Змішане захворювання сполучної тканини є рідкісним захворюванням, що характеризується одночасною наявністю проявів системного червоного вовчаку, системної склеродермії, поліміозиту або дерматоміозиту та ревматоїдного артриту при дуже високих титрах циркулюючих антинуклеарних аутоантитіл риб. Характерно розвиток набряку кистей, феномену Рейно, поліартралгії, запальної міопатії, гіпотонії стравоходу та порушення функції легень. Діагностика ґрунтується на аналізі клінічної картини захворювання та виявленні антитіл до РНП за відсутності антитіл, характерних для інших аутоімунних захворювань. Лікування схоже з таким при системному червоному вовчаку і передбачає застосування глюкокортикоїдів при середньому та тяжкому ступені вираженості захворювання.

Змішане захворювання сполучної тканини (СЗСТ) зустрічається у всьому світі, у представників усіх рас. Максимум захворюваності припадає на підлітковий вік та другу декаду життя.

, , , , , , , ,

Клінічні прояви змішаного захворювання сполучної тканини

Феномен Рейно може кілька років випереджати інші прояви хвороби. Часто перші прояви змішаного захворювання сполучної тканини можуть нагадувати початок системного червоного вовчаку, склеродермії, ревматоїдного артриту, поліміозиту або дерматоміозиту. Однак незалежно від характеру початкових проявів хвороби захворювання схильне до прогресування та поширення із зміною характеру клінічних проявів.

Найчастіше відзначається набряклість кистей рук, особливо пальців, у результаті вони нагадують сосиски. Зміни шкіри нагадують такі при вовчаку або дерматоміозіті. Ураження шкіри, подібні до аналогічних при дерматоміозиті, а також ішемічний некроз і виразка кінчиків пальців зустрічаються рідше.

Багато пацієнтів скаржаться на поліартралгії, 75% мають явні ознаки артриту. Зазвичай артрити не призводять до анатомічних змін, проте можуть зустрічатися ерозії та деформації, як при ревматоїдному артриті. Часто спостерігається слабкість проксимальних м'язів, як супроводжується хворобливістю, і без неї.

Ураження нирок має місце приблизно у 10% хворих і часто буває невираженим, однак у деяких випадках може призводити до розвитку ускладнень та смерті. При змішаному захворюванні сполучної тканини частіше, ніж за інших захворюваннях сполучної тканини, розвивається сенсорна нейропатія трійчастого нерва.

, , ,

Діагностика змішаного захворювання сполучної тканини

Змішане захворювання сполучної тканини має бути запідозрене у всіх хворих, які страждають на ВКВ, склеродермію, поліміозит або РА, при розвитку додаткових клінічних проявів. Насамперед, необхідне проведення дослідження на наявність антиядерних антитіл (АRА), антитіл до екстрагованого ядерного антигену та РНП. Якщо отримані результати будуть відповідати можливому СЗСТ (наприклад, виявляється дуже високий титр антитіл до РНК), для виключення інших захворювань повинні бути виконані дослідження концентрації гамма-глобулінів, комплементу, ревматоїдного фактора, антитіл до Jo-1-антигену (гістидил-т-РНК) -синтетазі), антитіл до рибонуклеазо-резистентного компоненту екстрагованого ядерного антигену (Sm) та подвійної спіралі ДНК. План подальших досліджень залежить від наявних симптомів ураження органів та систем: міозити, ураження нирок та легень вимагають виконання відповідних методів діагностики (зокрема, МРТ, електроміографії, біопсії м'язів).

Багато пацієнтів мають високі титри (часто >1:1000) антиядерних антитіл, що виявляються методом флуоресценції. Антитіла до екстрагованого ядерного антигену зазвичай присутні у дуже високому титрі (>1:100 000). Характерна наявність антитіл до РНП, тоді як антитіла до Sm-компонента екстрагованого ядерного антигену відсутні.

Прогноз та лікування змішаного захворювання сполучної тканини

Десятирічна виживання відповідає 80%, проте прогноз залежить від ступеня симптоматики. Основними причинами смерті є легенева гіпертензія, ниркова недостатність, інфаркт міокарда, перфорація товстої кишки, дисеміновані інфекції, крововилив у головний мозок. У деяких пацієнтів можлива тривала ремісія без будь-якого лікування.

Вихідне і підтримуюче лікування змішаного захворювання сполучної тканини нагадує таке при системному червоному вовчаку. Більшість пацієнтів, які мають захворювання середнього та тяжкого ступеня вираженості, відповідають на лікування глюкокортикоїдами, особливо якщо воно розпочато досить рано. Захворювання легкого ступеня успішно контролюється саліцилатами, іншими нестероїдними протизапальними засобами, антималярійними препаратами, в деяких випадках - низькими дозами глюкокортикоїдів. Виражені ураження органів та систем вимагають призначення глюкокортикоїдів у високих дозах (наприклад, преднізолону у дозі 1 мг/кг 1 раз на добу, перорально) або імуносупресантів. У разі розвитку системного склерозу проводиться відповідне лікування.

Що таке Змішане захворювання сполучної тканини

Змішане захворювання сполучної тканини (СЗВТ)- своєрідний клінікоімунологічний синдром системного ураження сполучної тканини запального характеру, що проявляється поєднанням окремих ознак ССД, поліміозиту (дерматоміозиту), ВКВ, антитіл до розчинного ядерного ри бонуклеопротеїду (РНП) у високих титрах; прогноз сприятливіший, ніж тих хвороб, з ознак яких складається синдром.

СЗСТ вперше описано G. G. Sharp та співавт. як своєрідний "синдром різних ревматичних хвороб". Незважаючи на те, що в наступні роки було повідомлено про багато спостережень у різних країнах, сутність СЗСТ все ще не розкрита, як і не отримано однозначної відповіді - чи це самостійна нозологічна форма або своєрідний варіант однієї з дифузних хвороб сполучної тканини - ВКВ в першу чергу.

Що провокує Змішане захворювання сполучної тканини

У розвитку хвороби відіграють роль своєрідні порушення імунітету, що виявляються тривалим стійким підвищенням антитіл до РНП, гіпергаммаглобулі немією, гіпокомплементемією та наявністю циркулюючих імунних комплексів. У стінках кровоносних судин м'язів, клубочків нирки та дермоепідермальному стику дерми виявляються депозити TgG, IgM та комплементу, а в уражених тканинах лімфоїдні та плазмоклітинні інфільтрати. Встановлено зміни імунорегуляторних функцій Тлімфоцитів. Особливістю патогенезу СЗСТ є розвиток про ліферативних процесів у внутрішній та середній оболонках великих судин з клінікою легеневої гіпертензії та інших судинних проявів.

Симптоми змішаного захворювання сполучної тканини

Як зазначено у визначенні СЗСТ, клініка хвороби визначається такими ознаками ССД, як синдром Рейно, набряклість кистей та гіпокінезія стравоходу, а також симптомами поліміозиту та ВКВ у вигляді поліартралгії або рецидивуючого поліартриту, шкірних висипань, проте з властивими ним деякими.

Синдром Рейно- одна з найчастіших ознак. Зокрема, за нашими матеріалами, сійдром Рейно відзначений у всіх хворих із розпізнаним СЗВТ. Синдром Рейно не тільки частий, але нерідко і рання ознака хвороби, проте на відміну від ССД він протікає м'якше, нерідко на кшталт двофазного, а розвиток ішемічних некрозів або виразок - вкрай рідкісне явище.

Синдром Рейно при СЗСТ, як правило, супроводжується набряклістю кистей аж до розвитку «сосископодібної» форми пальців, але ця стадія м'якого набряку практично не завершується індурацією та атрофією шкіри зі стійкими згинальними контрактурами (склеродактилія), як при ССД.

Дуже своєрідна м'язова симптоматика- у клінічній картині хвороби переважають болі та м'язова слабкість у проксимальних м'язах кінцівок зі швидким поліпшенням під впливом середніх доз терапії кортикостероїдами. Вміст м'язових ферментів (креатинфосфокіназа, альдолаза) підвищується помірковано і швидко нормалізується під впливом гормонотерапії. Вкрай рідко спостерігаються характерне для дерматоміозиту ураження шкіри над суглобами пальців, геліотропне забарвлення повік, телеангіектазії по краю нігтьового ложа.

Своєрідна суглобова симптоматика. Залучення до патологічного процесу суглобів спостерігається практично у всіх хворих, головним чином у вигляді мігруючих поліартралгій, а у 2/3 хворих на поліартрит (неерозивний і, як правило, недеформуючий), хоча у ряду хворих розвиваються ульнарна девіація та підвивихи в суглобах окремих пальців кистей . Характерно залучення у процес великих суглобів поруч із поразкою дрібних суглобів пензлів, як із ВКВ. Зрідка описуються невідмінні від РА ерозивно-деструктивні зміни в суглобах кистей. Аналогічні зміни спостерігалися у хворих та в нашому інституті.

Гіпокінезія стравоходурозпізнається у хворих і пов'язана з ретельністю не тільки рентгенологічних досліджень, а й манометричних, проте порушення рухливості стравоходу вкрай рідко досягає такого ступеня, як при ССД.

Ураження серозних оболонокспостерігається не так часто, як при ВКВ, проте при СЗСТ описані двосторонній випітний плеврит та перикардит. Значно частіше відзначається залучення до патологічного процесу легень (вентиляційні порушення, зниження життєвої ємності, а при рентгенологічному дослідженні -посилення та деформація легеневого малюнка). У той же час легенева симптоматика в окремих хворих може відігравати основну роль, виявляючись наростаючою задишкою та/або симптоматикою легеневої гіпертензії.

Особливістю СЗСТ є рідкість ураження нирок(за даними літератури, у 10-15% хворих), але у хворих, у яких виявляють помірну протеїнурію, гематурію або морфологічні зміни в біоптаті нирок, зазвичай відзначають доброякісний перебіг. Винятково рідко спостерігається розвиток нефротичного синдрому. Наприклад, за даними клініки, ураження нирок відзначено у 2 з 21 хворого на СЗСТ.

Також рідко діагностується цереброваскуліт, проте нерезко виражена полінейропатія - нерідка ознака в клініці СЗСТ.

Серед загальних клінічних проявів хвороби відзначають різного ступеня виразності. гарячкову реакцію та лімфаденопатію(у 14 з 21 хворого) та рідше спленомегалію та гепатомегалію.

Нерідко при СЗСТ розвивається синдром Сегрена, переважно доброякісної течії, як і за ВКВ.

Діагностика Змішаного захворювання сполучної тканини

• Лабораторні дані

Загальноклінічні лабораторні дані при СЗСТ неспецифічні. Приблизно у половини хворих на активній фазі хвороби відзначають помірну гіпохромну анемію та тенденцію до лейкопенії, у всіх – прискорення ШОЕ. Однак серологічні дослідження виявляють досить характерне для хворих на підвищення антинуклеарного фактора (АНФ) при крапчастому типі імунофлюоресценції.

У хворих на СЗСТ виявляються у високому титрі антитіла до ядерного рибонуклеопротеїду (РНП) - одного з розчинних ядерних антигенів, чутливих до впливу рибо нуклеази та трипсину. Як виявилося, саме антитіла до РНП та інших розчинних ядерних антигенів обумовлюють ядерний тип імунофлюоресценції. Фактично ці серологічні особливості поруч із зазначеними вище клінічними відмінностями від класичних нозологічних форм і стали підставою виділення синдрому СЗСТ.

Крім того, часто відзначається гіпсргаммаглобуліпсмія, нерідко надмірна, а також поява РФ. При цьому для СЗСТ особливо характерна стійкість та вираженість цих порушень незалежно від коливання активності патологічного процесу. У той же час в активній фазі хвороби не так рідко виявляються циркулюючі імунні комплекси та легка гіпокомлементемія.

Змішаного захворювання сполучної тканини

Характерна висока ефективність кортикостероїдів навіть у середніх і малих дозах на відміну від ССД.

Оскільки в останні роки відзначено тенденцію до розвитку нефропатії та легеневої гіпертензії, хворі з цими клінічними ознаками потребують часом застосування великих доз кортикостероїдів та цитостатичних препаратів.

Прогноз хвороби загалом задовільний, проте описані випадки смерті, що виникають переважно при нирковій недостатності або легеневій гіпертензії.

До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас змішане захворювання сполучної тканини.

Ревматолог

Акції та спеціальні пропозиції

Медичні новини

14.11.2019

Фахівці сходяться на думці, що необхідно привернути увагу громадськості до проблем серцево-судинних захворювань. Деякі з них є рідкісними, прогресуючими та важко діагностованими. До таких відноситься, наприклад, транстиретинова амілоїдна кардіоміопатія.

14.10.2019

12, 13 та 14 жовтня, в Росії проходить масштабна соціальна акція з безкоштовної перевірки згортання крові - «День МНО». Акція присвячена Всесвітньому дню боротьби з тромбозами.

07.05.2019

Захворюваність на менінгококову інфекцію в РФ за 2018 р. (порівняно з 2017 р.) зросла на 10 % (1). Один із поширених способів профілактики інфекційних захворювань – вакцинація. Сучасні кон'юговані вакцини спрямовані на попередження виникнення менінгококової інфекції та менінгококового менінгіту у дітей (навіть раннього віку), підлітків та дорослих.

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому в поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути гарний зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами- Мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекціїзору відкриває повністю безконтактна методика Фемто-Ласік.

Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою та волоссям, насправді можуть виявитися не такими безпечними, як ми думаємо

Дифузні захворювання сполучної тканини

Дифузні захворювання сполучної тканини (ДЗСТ) або колагенози (термін, що має історичне значення) - група захворювань, що характеризуються системним імуно-запальним ураженням сполучної тканини та її похідних. Це групове, але з нозологічне поняття, у зв'язку з чим цим терміном годі було позначати окремі нозологічні форми.

ДЗСТ об'єднують досить багато захворювань. Найбільш поширені ВКВ, ССД та ДМ. До цієї групи захворювань також відносять ОРЛ, яка традиційно описується в розділі захворювань серцево-судинної системи. Нині доведено, що з ДЗСТ відбуваються глибокі порушення імунного гомеостазу, що виражаються у розвитку аутоімунних процесів, тобто. реакції імунної системи, що супроводжуються утворенням антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, спрямованих проти антигенів власного організму.

В основі аутоімунних порушень лежить імунорегуляторний дисбаланс, що виражається в пригніченні супресорної та посиленні хелперної активності Т-лімфоцитів з подальшою активацією В-лімфоцитів та гіперпродукцією різних специфічних аутоантитіл.

Існує ряд загальних рис, що поєднують ДЗСТ:

Спільність патогенезу - порушення імунного гомеостазу у вигляді неконтрольованого вироблення аутоантитіл та утворення імунних комплексів «антиген-антитіло», що циркулюють у крові та фіксуються в тканинах з подальшим розвитком тяжкої запальної реакції (особливо в мікроциркуляторному руслі, нирках, суглобах;

Подібність морфологічних змін (фібриноїдна зміна основної речовини сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні та плазмоклітинні інфільтрати та ін.);

Хронічний перебіг з періодами загострень та ремісій;

Загострення під впливом неспецифічних впливів (інфекційні захворювання, інсоляція, вакцинація та ін.);

багатосистемність ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, нирки, серце, легені);

Лікувальний ефект імуносупресорних засобів (глюкокортикоїди, цитостатичні препарати).

Всі захворювання, що входять до цієї групи, відрізняються клінічними та морфологічними ознаками, тому в кожному конкретному випадку слід прагнути точного нозологічного діагнозу.

У цьому розділі представлений діагностичний пошук при ВКВ, ССД та ДМ.

СИСТЕМНА ЧЕРВОНА ВОВЧАНКА

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання, що виникає у осіб молодого віку (переважно у жінок) і розвивається на тлі генетично обумовленого недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин та їх компонентів та розвитку аутоімунного та імунокомплексного хронічного ураження (В.А. Насонова, 1989). Сутність захворювання полягає в імунозапальному ураженні сполучної тканини, мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів та внутрішніх органів, при цьому провідними вважають вісцеральні поразки, що визначають перебіг та прогноз хвороби.

Захворюваність на ВКВ становить від 4 до 25 випадків на 100 тис. населення. Захворювання найчастіше розвивається у жінок дітородного віку. Під час вагітності та в післяпологовому періоді значно зростає ризик загострення. Жінки страждають на ВКВ у 8-10 разів частіше за чоловіків. Пік захворюваності посідає вік 15-25 років. У дітей співвідношення хворих дівчаток та хлопчиків знижується і становить 3:1. Смертність при ВКВ втричі вища, ніж у популяції. У чоловіків захворювання протікає так само важко, як і у жінок.

ВКВ належить до генетично детермінованих захворювань: дослідження, проведені в популяції, показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також з поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактор (ФНП-α).

Етіологія

Конкретний етіологічний фактор при ВКВ не встановлений, але ряд клінічних симптомів (цитопенічний синдром, еритема та енантема) та певні закономірності розвитку хвороби дозволяють асоціювати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надають значення РНК-вірусів (повільні або латентні віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте існування в сім'ях інших ревматичних або алергічних хвороб та різних порушень імунітету дозволяють думати про можливе значення сімейно-генетичної схильності.

Маніфестації ВКВ сприяє ціла низка неспецифічних факторів - інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів(зокрема, периферичних вазодилататорів із групи гідралазинів), а також стрес. ВКВ може початися після пологів або аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторне захворювання.

Патогенез

Внаслідок впливу на імунну систему вірусу, а можливо, і противірусних антитіл, на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різних його тканин, клітин та білків (у тому числі до різних клітинних органелів та ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла приблизно до сорока більш ніж з двохсот потенційних антигенних клітинних компонентів. Надалі відбуваються утворення імунних комплексів та їх відкладення у різних органах та тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти імунорегуляції, що супроводжуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Потім розвиваються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосомальних ферментів, пошкодження органів і тканин та розвитку імунного запалення. У процесі запалення та деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, що викликають формування антитіл та утворення нових імунних комплексів. Таким чином, виникає порочне коло, що забезпечує хронічний перебіг захворювання.

Класифікація

В даний час в нашій країні прийнято робочу класифікацію клінічних варіантів перебігу ВКВ, яка враховує:

Характер течії;

активність патологічного процесу;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем. Характер перебігу хвороби

Гостра течія характеризується швидким розвитком мультиорганних змін (включаючи ураження нирок та ЦНС) та високої імунологічної активності.

Підгострий перебіг: у дебюті захворювання виникають основні симптоми, неспецифічне ураження шкіри та суглобів. Захворювання протікає хвилеподібно, з періодичними загостреннями та розвитком поліорганних порушень протягом 2-3 років з моменту виникнення перших симптомів.

Хронічне протягом характеризується тривалим переважанням однієї чи кількох ознак: рецидивуючого поліартриту, синдрому дискоїдної вовчаку, синдрому Рейно, синдрому Верльгофа чи синдрому Шегрена. Множинні органні поразки виникають до 5-10 року хвороби.

Фаза та ступінь активності процесу:

Активна (висока активність - ІІІ, помірна - ІІ, мінімальна -І);

Неактивна (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика поразок:

Шкіри (симптом «метелика», капілярити, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);

Суглобів (артралгії, гострий, підгострий та хронічний поліартрит);

Серозних оболонок (полісерозит – плеврит, перикардит та пересплів);

Серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);

Легких (гострий та хронічний пневмоніт, пневмосклероз);

Нирок (люпус-нефрит нефротичного чи змішаного типу, сечовий синдром);

Нервової системи (менінгоенцефалополірадікулоневрит, поліневрит).

При хронічному перебігу хвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, представлений клініко-лабораторним симптомокомплексом, що включає венозні та (або) артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенію та різноманітні ураження органів. Характерна імунологічна ознака - утворення антитіл, що реагують з фосфоліпідами та фосфоліпідзв'язуючими білками (детальніше про антифосфоліпідний синдром буде сказано далі).

Виділяють також три ступеня активності патологічного процесу, що характеризує вираженість потенційно оборотного імуноспалительного ушкодження та визначальної особливості лікування кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від тяжкості захворювання, під якою розуміються сукупність незворотних змін, потенційно небезпечних хворого.

клінічна картина

Клінічна картина хвороби надзвичайно різноманітна, що пов'язано з множинністю ураження органів та систем, характером перебігу, фазою та ступенем активності запального процесу.

На отримують інформацію, на підставі якої можна скласти подання:

Про варіант початку захворювання;

характер перебігу хвороби;

ступеня залучення в патологічний процес тих чи інших органів та систем;

Раніше проведене лікування, його ефективність та можливі ускладнення.

Варіанти початку хвороби можуть бути найрізноманітнішими. Найчастіше воно представлене поєднанням різних синдромів. Моносимптомний початок, як правило, не характерний. У зв'язку з цим припущення про захворювання ВКВ виникає з виявлення у хворого такого поєднання. І тут підвищується діагностична цінність тих чи інших синдромів.

У ранньому періоді ВКВ найпоширенішими вважають синдроми ураження суглобів, шкіри та серозних оболонок, а також лихоманку. Таким чином, найбільш підозрілими щодо ВКВ будуть поєднання:

Лихоманки, поліартриту та трофічних порушень шкіри (зокрема, випадання волосся – алопеція);

Поліартриту, лихоманки та ураження плеври (плеврит);

Лихоманки, трофічних порушень шкіри та ураження плеври.

Діагностична значимість цих поєднань значною мірою підвищується, якщо ураження шкіри представлено еритемою, але у початковому періоді хвороби її реєструють лише 25% випадків. Проте ця обставина не знижує діагностичного значення перелічених вище поєднань.

Малосимптомний початок хвороби не характерний, але відзначений дебют ВКВ з виникнення масивних набряків внаслідок розвитку від початку дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротичного або змішаного типу.

Залучення до патологічного процесу різних органів маніфестує симптомами їх запального ураження (артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін.).

Відомості про лікування, що проводилося раніше, дозволяють судити:

Про його оптимальність;

Про гостроту перебігу хвороби та ступеня активності процесу (початкові дози глюкокортикоїдів, тривалість їх застосування, що підтримують дози, включення до лікувального комплексу цитостатиків при виражених імунних розладах, високій активності люпус-нефриту тощо);

Про ускладнення глюкокортикоїдного та цитостатичного лікування.

На першому етапі можна зробити певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, але у її дебюті діагноз встановлюють на подальших етапах дослідження.

Можна отримати безліч даних, що свідчать про поразку органів і ступеня їх функціональної недостатності.

Поразка опорно-рухового апарату маніфестує поліартритом, що нагадує РА симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястково-фалангових, променезап'ясткових) і великих суглобів (рідше). При розгорнутій клінічній картині захворювання визначають дефігурацію суглобів, зумовлену періартікулярним набряком. Протягом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Суглобові зміни можуть супроводжуватися ураженням м'язів у вигляді дифузних міалгій, і дуже рідко – істинним ПМ із набряком та слабкістю м'язів. Іноді поразка представлена ​​лише артралгіями.

Поразка шкірного покриву відзначають так само часто, як і суглобів. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області вилицьових дуг і спинки носа («метелик»). Запальні висипання на носі та щоках, що повторюють обриси «метелика», представлені різними варіантами:

Судинною (васкулітною) «метеликом» - нестійким, пульсуючим, розлитим почервонінням шкіри з ціанотичним відтінком у середній зоні обличчя,

що посилюється під дією зовнішніх факторів (інсоляція, вітер, холод) або хвилювання;

. «метеликом» типу відцентрової еритеми (зміни шкіри локалізуються тільки в області перенісся).

Крім «метелика» можна виявити дискоїдні висипання - еритематозні бляшки, що піднімаються, з кератичним порушенням і подальшим розвитком атрофії шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Нарешті, у частини хворих відзначають неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок та грудної клітки, а також ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.

До поразок шкірного покриву відносять капілярит - дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах і долонях. Шкірні поразки можуть поєднуватися з енантемою на твердому піднебінні. На слизовій оболонці рота або носоглотковій ділянці можна виявити безболісні виразки.

Поразка серозних оболонок виникає в 90% хворих (класична діагностична тріада - дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври та перикарда, рідше – очеревини. Симптоми плевриту та перикардиту описані в попередніх розділахтому далі будуть перераховані лише їх особливості при ВКВ:

Найчастіше виникає сухий плеврит та перикардит;

При випітних формах кількість ексудату невелика;

Поразка серозних оболонок короткочасно, і зазвичай його діагностують ретроспективно при виявленні плевроперикардіальних спайок або потовщення костальної, міжчасткової та медіастинальної плеври при рентгенологічному дослідженні;

Відзначають виражену тенденцію до розвитку ліпких процесів (усілякі зрощення та облітерація серозних порожнин).

Для ВКВ дуже характерно ураження серцево-судинної системи, що виникає на різних етапах перебігу хвороби.

Найчастіше виявляють перикардити, схильні до рецидиву. Значно частіше, ніж вважали раніше, відзначають ураження ендокарда у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, аортального або тристулкового клапана. При тривалому перебігу процесу на другому етапі пошуку можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознаки стенозування отвору, як правило, відсутні).

Вогнищевий міокардит практично ніколи не реєструють, але дифузна поразка, особливо при тяжкому перебігу, супроводжується певними симптомами (див. «Міокардит»).

Поразка судин може маніфестувати синдромом Рейно, для якого характерні розлади артеріального кровопостачання кистей, що приступообразно розвиваються, і (або) стоп, що виникають під дією холоду або хвилювання. Під час нападу відзначають парестезію; шкіра пальців стає блідою та (або) ціанотичною, пальці холодні. Переважно виникає ураження II-V пальців кистей та стоп, рідше – інших дистальних ділянок тіла (носа, вух, підборіддя та ін.).

Поразки легень можуть бути зумовлені основним захворюванням та вторинною інфекцією. Запальний процес у легенях (пневмоніт) протікає гостро або триває місяцями та маніфестує ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини, аналогічними таким при пневмонії. Особливість процесу полягає у виникненні малопродуктивного кашлю у поєднанні з задишкою. Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення периваскулярної, перибронхіальної та міждолькової сполучної тканини), що виражаються у розвитку повільно прогресуючої задишки та змін легень при рентгенологічному дослідженні. Характерні фізикальні дані практично відсутні, тому судити про подібну поразку легень на другому етапі діагностичного пошуку практично неможливо.

Поразка ШКТ, зазвичай, представлено суб'єктивними ознаками, виявленими першому етапі. При фізикальному обстеженні іноді виявляють невизначену болючість в епігастральній ділянці та в місці проекції підшлункової залози, а також ознаки стоматиту. У ряді випадків розвивається гепатит: відзначають збільшення та болючість печінки.

Найчастіше при ВКВ виникає ураження нирок (вовчаковий гломерулонефрит або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доля хворого. Поразка нирок при ВКВ може протікати у вигляді різних варіантів, тому дані безпосереднього обстеження хворого можуть широко варіювати. При ізольованих змінах сечового осаду якихось порушень під час фізикального дослідження не виявляють. При гломерулонефриті, що протікає з нефротичним синдромом, визначають масивні набряки та нерідко – артеріальну гіпертензію. При формуванні хронічного нефритуз постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка та акцент II тону у другому міжребер'ї праворуч від грудини.

Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) маніфестує типовими висипаннями у вигляді геморагічних плям різної величини на шкірі внутрішньої поверхні кінцівок, шкірі грудей та живота, а також на слизових оболонках. Після незначних травм (наприклад після екстракції зуба) виникають кровотечі. Носові кровотечі іноді набувають профузного характеру і призводять до анемії. Шкірні крововиливи можуть мати різне забарвлення: синьо-зелене, буре або жовте. Нерідко ВКВ довгостроково маніфестує лише синдромом Верльгофа без інших типових клінічних симптомів.

Поразка нервової системивиражено різною мірою, оскільки у патологічний процес залучаються майже всі її відділи. Хворі пред'являють скарги на головний біль мігренозного характеру. Іноді виникають судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу до розвитку інсульту. При обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю по ходу нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів та парестезіями. Органічний мозковий синдром характеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті та недоумством.

Поразка ретикулоендотеліальної системи представлена ​​раннім симптомом генералізації процесу - поліаденопатією (збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, що не досягає значного ступеня), а також, як правило, помірним збільшенням селезінки та печінки.

Поразка органу зору маніфестує сухим кератокон'юнктивітом, що з патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозії рогівки або кератиту з порушенням зору.

При антифосфоліпідному синдромі можна виявити венозні (у глибоких венах нижніх кінцівок з повторними тромбоемболіями легеневої артерії) та артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів та транзиторних ішемічних атак) тромбози. Реєструють клапанні вади серця, внутрішньосерцеві тромби, що імітують міксому серця, та тромбози коронарних артерій з розвитком ІМ. Поразки шкіри при антифосфоліпідному синдромі різноманітні, але найпоширеніша їх - сітчасте ливедо (Livedo reticularis).

Таким чином, після другого етапу обстеження виявляють поліорганність уражень, причому їх ступінь дуже різна: від ледь клінічно помітних (субклінічних) до виражених, що переважають над іншими, що створює передумови для діагностичних помилок - інтерпретації цих змін як ознаки самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту). міокардиту, артриту).

Третій етап діагностичного пошукупри ВКВ має дуже велике значення, оскільки:

Допомагає встановити остаточний діагноз;

Демонструє вираженість імунних порушень та ступінь ураження внутрішніх органів;

Дозволяє визначити ступінь активності патологічного (вовчакового) процесу.

На третьому етапі найбільше значення набуває лабораторного дослідження крові. Вирізняють дві групи показників.

Показники, що мають пряме діагностичне значення (вказують на виражені імунологічні порушення):

LE-клітини (клітини червоного вовчаку) - зрілі нейтрофіли, що фагоцитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під дією АНФ.

АНФ - гетерогенна популяція аутоантитіл, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і циркулюють у крові (у 95% хворих виявляють у титрі 1:32 і вище). Відсутність АНФ у переважній більшості випадків свідчить проти діагнозу ВКВ.

АНА – антитіла до нативної (тобто до цілої молекули) ДНК. Підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання та розвитком вовчакового нефриту. Їх виявляють у 50-90% хворих.

Антитіла до Sm-ядерного антигену (анти-Sm) високоспецифічні для ВКВ. Антитіла до Ro/La рибонуклеопротеїну вважають специфічними для ВКВ (методом імунофлюоресценції їх виявляють у 30% випадків, методом гемаглютинації – у 20% пацієнтів).

Феномен «розетки» - змінені ядра (гематоксилінові тільця), що вільно лежать у тканинах, оточені лейкоцитами.

Діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні вовчакових антикоагулянтів - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляють при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (визначення збільшеного тромбопластинового часу) та антитіл до кардіоліпіну за допомогою імуноферменту. Термін «вовчаковий антикоагулянт» не вірний, тому що основна клінічна ознака присутності вищевказаних антитіл - тромбоз, а не кровотеча. Зазначені антитіла виявляють і при так званому первинному антифосфоліпідному синдромі - самостійному захворюванні, при якому виникають тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ліведо та аутоімунна гемолітична анемія.

Неспецифічні острофазові показники, до яких відносять:

Диспротеїнемію з підвищеним вмістом α 2 - та γ-глобулінів;

Виявлення СРЛ;

Збільшення концентрації фібриногену;

Підвищення ШОЕ.

При виражених суглобових поразках у невеликому титрі можна знайти РФ - антитіло до Fc-фрагменту IgG.

При дослідженні периферичної крові можна виявити лейкопенію (1-1,2х109/л) зі зсувом лейкоцитарної формули до юних форм та мієлоцитів у поєднанні з лімфопенією (5-10% лімфоцитів). Можлива помірна гіпохромна анемія, у деяких випадках – гемолітична анемія, що супроводжується жовтяницею, ретикулоцитозом та позитивною пробою Кумбса. Іноді реєструють тромбоцитопенію у поєднанні із синдромом Верльгофа.

Для поразки нирок характерні зміни у сечі, які можна класифікувати в такий спосіб (И.Е. Тареева, 1983):

Субклінічна протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г/добу, часто – у поєднанні з невеликою лейкоцитурією та еритроцитурією);

Більш виражена протеїнурія, що служить виразом нефротичного синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит.

Дуже висока протеїнурія (як, наприклад, при амілоїдозі) розвивається рідко. Відзначають помірну гематурію. Лейкоцитурія може бути наслідком як вовчакового запального процесу в нирках, так і результатом нерідкого приєднання вторинного інфекційного ураження сечовивідних шляхів.

При пункційній біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангіомембранозні зміни, часто з фібропластичним компонентом. Характерним вважають:

Виявлення у препаратах вільно лежачих у нирковій тканині змінених ядер (гематоксилінових тілець);

Капілярні мембрани клубочків у вигляді дротяних петель;

Відкладення на базальній мембрані клубочків фібрину та імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів.

За класифікацією ВООЗ виділяють такі морфологічні типи вовчакового нефриту:

Клас I – відсутність змін.

Клас II – мезангіальний тип;

Клас III – осередковий проліферативний тип;

Клас IV – дифузний проліферативний тип;

Клас V – мембранозний тип;

Клас VI – хронічний гломерулосклероз.

При рентгенологічному дослідженні виявляють:

Зміни в суглобах (при суглобовому синдромі – епіфізарний остеопороз у суглобах кистей та променево-зап'ясткових суглобах, при хронічному перебігу артриту та деформаціях – звуження суглобової щілини з підвивихами);

Зміни у легенях при розвитку пневмоніту (при тривалому перебігу хвороби – дископодібні ателектази, посилення та деформацію легеневого малюнка у поєднанні з високим стоянням діафрагми);

Зміни з боку серця при розвитку вовчакової вади або ексудативного перикардиту.

ЕКГ дозволяє виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Тта сегмент ST),аналогічні описаним раніше при міокардиті та перикардиті.

КТ та МРТ головного мозку виявляють патологічні зміни з ураженням ЦНС.

При проведенні діагностичного пошуку необхідно також визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 7-1).

Таблиця 7-1.Критерії активності патологічного процесу при системному червоному вовчаку (Насонова В.А., 1989)

Оконгание табл. 7-1

Діагностика

У випадках класичного перебігу ВКВ-діагностика проста і заснована на виявленні «метелика», рецидивуючого поліартриту та полісерозиту, що становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або АНФ у діагностичних титрах. Допоміжне значення має молодий вік хворих, зв'язок із пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією та інфекційними захворюваннями. Значно складніше встановити діагноз в інших випадках, особливо якщо перераховані вище класичні діагностичні ознаки відсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американською ревматологічною асоціацією (АРА) у 1982 р. та переглянуті у 1992 р. (табл. 7-2).

Таблиця 7-2.Діагностичні критерії системного червоного вовчака (АРА)

Закінчення табл. 7-2

Діагноз є достовірним при виявленні відповідності чотирьом критеріям або більше. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ сумнівний, і потрібно динамічне спостереження за хворим. Такий підхід має чітке обґрунтування: він застерігає від призначення таким хворим на глюкокортикоїди, оскільки з такими ж симптомами можуть протікати й інші захворювання (у тому числі паранеопластичний синдром), при яких їх застосування протипоказане.

Диференційна діагностика

ВКВ слід диференціювати з низкою захворювань. Наскільки великий перелік органів прокуратури та систем, залучених у патологічний процес при ВКВ, настільки ж обширний і список захворювань, які можна помилково діагностувати в хворого. ВКВ може більшою мірою імітувати різні патологічні стани. Це особливо часто трапляється у дебюті захворювання, а також при домінуючому ураженні одного-двох органів (систем). Наприклад, виявлення на початку хвороби ураження плеври можна розцінити як плеврит туберкульозної етіології; Міокардит можна трактувати як ревматичний чи неспецифічний. Особливо багато помилок припускається, якщо ВКВ дебютує гломерулонефритом. У таких випадках ставлять діагноз лише гломерулонефриту.

ВКВ найчастіше доводиться диференціювати від ОРЛ (ревматизмом), ІЕ, хронічного активного гепатиту (ХАГ), геморагічних діатезів (тромбоцитопенічної пурпури) та інших хвороб із групи ДЗСТ.

Необхідність диференціальної діагностики з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків та юнаків у дебюті захворювання – при виникненні артриту та лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від вовчакового більшою гостротою симптомів, переважним ураженням великих суглобів та швидкоплинністю. Не слід надавати диференціально-діагностичного значення попереднього інфекційного ураження (ангіні), оскільки воно може послужити неспецифічним фактором, що викликає розвиток клінічних ознак ВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з виникнення ознак ураження серця (ревмокардит). Подальше динамічне спостереження дозволяє виявити порок серця, що формується, тоді як при ВКВ, якщо і формується недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно і не супроводжується чіткими

гемодинамічні порушення. Мітральна регургітація виражена незначною мірою. На відміну від ВКВ, на гострій стадії ревматизму відзначають лейкоцитоз. АНФ не виявляють.

Диференціальна діагностика між ВКВ і РА скрутна в початковій стадії хвороби, що пов'язано зі схожістю клінічної картини: виникає симетрична поразка дрібних суглобів кисті, у процес залучаються нові суглоби, характерна ранкова скутість. Диференціальна діагностика заснована на перевазі при РА в уражених суглобах проліферативного компонента, ранньому розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, та стійкості суглобових уражень. Ерозії суглобових поверхонь при ВКВ відсутні, але є характерною ознакою РА. Високий титр РФ уражає РА. При ВКВ його виявляють рідко й у невисокому титрі. Винятково складна диференціальна діагностика ВКВ та вісцеральної форми РА. Уточнена діагностика в обох випадках не впливає на характер лікування (призначення глюкокортикоїдів).

При ХАГ можуть виникати системні порушення у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипів та гломерулонефриту. Можна виявити лейкопенію, тромбоцитопенію, LE-клітини та АНФ. Під час проведення диференціальної діагностики слід враховувати:

ХАГ частіше розвивається у середньому віці;

В анамнезі у хворих на ХАГ є вказівки на перенесений вірусний гепатит;

При ХАГ виявляють виражені зміни структури та функції печінки (цитолітичний та холестатичний синдром, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, портальна гіпертензія);

При ВКВ ураження печінки виникає не завжди і протікає у вигляді гепатиту легкої течії (з помірними ознаками цитолітичного синдрому);

При ХАГ виявляють різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла та вірусний антиген).

При первинному ІЕ швидко виникає ураження серця (недостатність аортального чи мітрального клапана), а антибактеріальна терапія дає виразний ефект. LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, відсутні. При своєчасному проведенні бактеріологічного дослідження виявляють зростання патогенної мікрофлори.

При тромбоцитопенічній пурпурі (ідіопатичній або симптоматичній) відсутні багато синдромів, що спостерігаються при ВКВ, типові лабораторні ознаки (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК) та лихоманка.

Найбільш складна диференціальна діагностика з іншими захворюваннями групи ДЗСТ. Такі стани, як ССД і ДМ, можуть мати безліч спільних рис із ВКВ. Ця обставина посилює можливість виявлення при цих захворюваннях АНФ та LE-клітин, хоча й у меншому титрі. Основні диференціально-діагностичні ознаки - частіша і виражена ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД і чіткий міопатичний синдром при ДМ. У ряді випадків поставити правильний діагноз дозволяє лише тривале

динамічний нагляд за хворим. Іноді на це йде багато місяців і навіть років (особливо при хронічній течії ВКВ із мінімальним ступенем активності).

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ВКВ має враховувати всі рубрики, наведені у робочій класифікації захворювання. Діагноз повинен відображати:

Характер перебігу хвороби (гострий, підгострий, хронічний), а при хронічному перебігу (зазвичай - моноабо олігосиндромному) слід вказати провідний клінічний синдром;

активність процесу;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів та систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті – стадія ниркової недостатності, при міокардиті – існування або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень – існування або відсутність дихальної недостатності та ін.);

Вказівка ​​на лікування (наприклад, глюкокортикоїдами);

Ускладнення лікування (якщо вони є).

Лікування

Враховуючи патогенез захворювання, хворим на ВКВ рекомендовано комплексне патогенетичне лікування. Його завдання:

Пригнічення імунного запалення та імунокомплексних порушень (неконтрольованої імунної відповіді);

Попередження ускладнень імуносупресивної терапії;

Лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії;

Вплив на окремі, різко виражені синдроми;

Видалення з організму ЦВК та антитіл.

Насамперед, необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекційні захворювання, вживати нежирну їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію та вітаміну Д. У період загострення хвороби та на фоні лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки викликають загострення захворювання.

Для придушення імунного запалення та імунокомплексних порушень при лікуванні ВКВ застосовують основні імуносупресори: глюкокортикоїди короткої дії, цитостатичні препарати та амінохінолінові похідні. Тривалість лікування, вибір препарату, а також дози, що підтримують, визначаються:

ступенем активності захворювання;

характером течії (гостротою);

Широкістю залучення до патологічного процесу внутрішніх органів;

Перенесення глюкокортикоїдів або цитостатиків, а також існування або відсутність ускладнень імуносупресивної терапії;

Існуванням протипоказань.

У початкових стадіях хвороби при мінімальній активності процесу та переважання в клінічній картині ураження суглобів глюкокортикоїди слід призначати у невеликих дозах (преднізолон у дозі менше 10 мг на добу). Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку, щоб у разі виникнення перших ознак загострення захворювання лікар міг своєчасно призначити лікування глюкокортикоїдами в оптимальній дозі.

При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри протягом багатьох місяців можна застосовувати хлорохін (доза 0,25 г/добу) або гідроксихлорохін.

При виникненні ознак високої активності та генералізації процесу із залученням до нього внутрішніх органів необхідно негайно перейти на більш ефективне імуносупресивне лікування глюкокортикоїдами: призначають преднізолон у дозі 1 мг на добу та більше. Тривалість прийому високих доз коливається від 4 до 12 тижнів. Зниження дози слід проводити поступово, під ретельним клініко-лабораторним контролем. Підтримуючі дози (по 5-10 мг на добу) хворі повинні приймати протягом багатьох років.

Таким чином, основний метод лікування ВКВ – застосування глюкокортикоїдів. При їх використанні слід дотримуватись наступних принципів:

Починати лікування лише при підтвердженні діагнозу ВКВ (при підозрі застосовувати ці препарати не слід);

Доза глюкокортикоїдів має бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;

Лікування переважною дозою слід проводити до досягнення вираженого клінічного ефекту (покращення загального стану, нормалізація температури тіла, покращення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін);

Після досягнення ефекту слід поступово переходити на дози, що підтримують;

Обов'язковою є профілактика ускладнень лікування глюкокортикоїдами. Для попередження побічної діїглюкокортикоїдів застосовують:

Препарати калію (ротова кислота, калію хлорид, калію та магнію аспарагінат);

Анаболічні засоби (метандієнон у дозі 5-10 мг);

Сечогінні (салуретики);

Гіпотензивні препарати (інгібітори АПФ);

Антацидні засоби.

При розвитку тяжких ускладнень призначають:

Антибіотики (при вторинній інфекції);

Протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, частіше – легеневої локалізації);

Препарати інсуліну, дієтичне харчування (при цукровому діабеті);

Протигрибкові засоби (при кандидозі);

Противиразкове лікування (при утворенні стероїдної виразки).

Під час лікування глюкокортикоїдами виникають ситуації, коли необхідно введення екстрависоких доз преднізолону (внутрішньовенно краплинно в дозі 1000 мг протягом 30 хв протягом трьох днів):

Різке збільшення (сплеск) активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, оптимальне лікування;

резистентність до доз, за ​​допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту;

Виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васкуліт, цереброваскуліт).

Подібна пульс-терапія зупиняє утворення імунних комплексів унаслідок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Зниження концентрації останніх, викликане глюкокортикоїдами, призводить до утворення імунних комплексів менших розмірів (внаслідок дисоціації більших).

Значне пригнічення активності процесу після проведення пульстерепії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози глюкокортикоїдів. Пульс-терапія найефективніша у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.

Лікування глюкокортикоїдами не завжди виявляється успішним, що обумовлено:

Необхідність зниження дози при розвитку ускладнень, незважаючи на те, що така терапія ефективна у конкретного хворого;

Непереносимістю глюкокортикоїдів;

Резистентність до лікування глюкокортикоїдами (зазвичай виявляють досить рано).

У подібних випадках (особливо при розвитку проліферативного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: циклофосфамід (щомісячне внутрішньовенне болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м 2 протягом не менше 6 міс, а потім кожні 3 міс протягом 2 років) у поєднанні з преднізолоном у дозі 10-30 мг/добу. Надалі можна повернутися до лікування глюкокортикоїдами, оскільки резистентність до них зазвичай зникає.

Для лікування менш тяжких, але резистентних до глюкокортикоїдів симптомів хвороби призначають азатіоприн (по 1-4 мг/кг на добу) або метотрексат (по 15 мг/тиж) та циклоспорин (у дозі менше 5 мг/кг на добу) у поєднанні з невисокими. дозами преднізолону (по 10-30 мг на добу).

Критерії оцінки ефективності застосування цитостатиків:

Зменшення чи зникнення клінічних ознак;

Зникнення стероїдорезистентності;

Стійке зниження активності процесу;

Запобігання прогресуванню люпус-нефриту. Ускладнення цитостатичної терапії:

Лейкопенія;

Анемія та тромбоцитопенія;

Диспептичні явища;

Інфекційні ускладнення.

При зниженні числа лейкоцитів менше 3,0х109/л дозу препарату слід зменшити до 1 мг/кг маси тіла. При подальшому наростанні лейкопенії препарат скасовують та на 50% збільшують дозу преднізолону.

Широкого поширення набули екстракорпоральні методи лікування – плазмаферез та гемосорбція. Вони дозволяють видаляти з організму ЦВК, підвищити чутливість клітинних рецепторів до глюкокортикоїдів та зменшити інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, тяжкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються лікуванню глюкокортикоїдами.

Зазвичай екстракорпоральні методи застосовують у поєднанні з пульстерепією або, за її неефективності, самостійно. Слід зазначити, що з цитопеническом синдромі екстракорпоральні методи не застосовують.

Хворим із високим титром антифосфоліпідних антитіл у крові, але без клінічних ознак антифосфоліпідного синдрому, призначають невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти (по 75 мг на добу). При підтвердженому антифосфоліпідному синдромі, що супроводжується клінічними ознаками, застосовують гепарин натрію та малі дози ацетилсаліцилової кислоти.

Для лікування м'язово-скелетних порушень (артрити, артралгії, міалгії) та помірно вираженого серозиту можна застосовувати звичайні дози НПЗЗ.

Прогноз

В останні роки у зв'язку із застосуванням ефективних методівЛікування прогноз покращився: через 10 років після встановлення діагнозу виживання становить 80%, а через 20 років - 60%. У 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування хронічної ниркової недостатності) або цереброваскуліті, прогноз залишається несприятливим.

Профілактика

Оскільки етіологія ВКВ невідома, первинної профілактики не проводять. Проте виділяють групу ризику, до якої відносять, перш за все, родичів хворих, а також осіб, які страждають ізольованим шкірним ураженням (дискоїдний вовчак). Вони повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні зазнавати щеплень, отримувати грязелікування та інші бальнеопроцедури.

СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ

ССД - системне захворювання сполучної тканини та дрібних судин, що характеризується запаленням та поширеними фіброзно-склеротичними змінами шкіри та внутрішніх органів. Це визначення хвороби відбиває істота ССД - фіброзну трансформацію сполучної тканини, що є каркасом внутрішніх органів, складовим елементом шкіри кровоносних судин. Нестримний розвиток фіброзу пов'язаний із надмірним колагеноутворенням внаслідок порушення функціонування фібробластів.

Поширеність ССД різна у різних географічних зонах і етнічних групах, зокрема і у одному регіоні. Первинна захворюваність коливається від 3,7 до 19,0 випадків на 1 млн. населення на рік. ССД найчастіше реєструють серед жінок (співвідношення 5:7,1) у віці 30-60 років.

Етіологія

Причина розвитку хвороби невідома. Надають значення вірусам, оскільки існують непрямі свідчення їх ролі у виникненні ССД: у уражених тканинах виявлено вірусоподібні включення та підвищений титр антивірусних антитіл. Встановлено сімейно-генетичну схильність до ССД, оскільки у родичів хворих виявляють зміни білкового обміну у вигляді гіпергаммаглобулінемії, синдрому Рейно, а іноді й ССД.

До несприятливих факторів, що сприяють маніфестації хвороби та її загострень, слід віднести фактори зовнішнього середовища (тривалий контакт з полівінілхлоридом, кремнієвим пилом), застосування лікарських засобів (блеоміцин, триптофан), а також охолодження, травми, порушення нейроендокринних функцій та вплив професійних вібрації.

Патогенез

В основі патогенезу лежить порушення процесу взаємодії різних клітин (ендотеліальних, гладком'язових клітин судинної стінки, фібробластів, Т-і В-лімфоцитів, моноцитів, опасистих клітин, еозинофілів) один з одним і компонентами сполучнотканинного матриксу. Результатом всього перерахованого служить селекція популяції фібробластів, стійких до апоптозу та функціонуючих в автономному режимі максимальної синтетичної активності, що активує неофібриллогенез та сприяє зміні глікопротеїдів основної речовини сполучної тканини. В результаті розвиваються фіброзно-склеротичні зміни сполучної тканини. Одночасно відбувається дисрегуляція імунної відповіді організму на використання вірусу, що виражається в гіперпродукції антитіл до власних тканин (аутоантитіла). Потім формуються імунні комплекси, що осідають у мікроциркуляторному руслі та внутрішніх органах, що призводить до розвитку імунного запалення. Виразність імунних та аутоімунних порушень при ССД не така велика, як при ВКВ.

Фіброзно-склеротичні зміни сполучної тканини, ураження судин та внутрішніх органів внаслідок імунного запалення зумовлюють різноманітність клінічних ознак захворювання (рис. 7-1).

Класифікація

У нашій країні прийнято робочу класифікацію ССД, яка враховує характер перебігу, стадію розвитку хвороби та клініко-морфологічну характеристику ураження органів і систем.

Характер течії:

Швидко прогресуюча;

Хронічне.

Стадія:

Початкова;

генералізована;

Термінальна.

Мал. 7-1.Патогенез системної склеродермії

Клініко-морфологічна характеристика поразки:

Шкіри та периферичних судин – щільний набряк, індурація, гіперпігментація, телеангіектазії, синдром Рейно;

Опорно-рухового апарату – артралгії, поліартрит, псевдоартрит, ПМ, кальциноз, остеоліз;

Серця - міокардіодистрофія, кардіосклероз, вада серця (найчастіше - недостатність клапана);

Легких – інтерстиціальна пневмонія, склероз, адгезивний плеврит;

Травної системи – езофагіт, дуоденіт, спруподібний синдром;

Нирок – справжня склеродермічна нирка, хронічний дифузний гломерулонефрит, осередковий гломерулонефрит;

Нервова система - поліневрит, нейропсихічні розлади, вегетативні зрушення.

Виразність ущільнення шкіри оцінюють пальпаторно за 4-бальною системою:

0 – ущільнення немає;

1 – незначне ущільнення;

2 – помірне ущільнення;

3 - виражене ущільнення (неможливість зібрати складку).

В останні роки стали виділяти пресклеродермію, дифузну шкірну склеродермію, обмежену (лімітовану) склеродермію, що включає синдром CREST(Про цей синдром буде сказано нижче), і склеродерму без склеродермії (цей варіант дуже рідкісний і становить не більше 5% всіх хворих з ССД).

Для хронічного перебігу, найбільш властивого ССД, характерні вазомоторні порушення, що поступово розвиваються, за типом синдрому Рейно і зумовлені ними трофічні розлади, що служить єдиною ознакою захворювання протягом багатьох років. Надалі приєднується ущільнення шкіри та періартикулярних тканин з розвитком остеолізу та повільно прогресуючих склеротичних змін внутрішніх органів (стравовода, серця, легень).

Швидко прогресуюча течія характеризується виникненням важких фіброзних периферичних і вісцеральних уражень вже в перший рік хвороби та нерідким ураженням нирок на кшталт істинної склеродермічної нирки (найчастіша причина смерті хворих).

Враховуючи прогресуючий характер хвороби, для оцінки еволюції та ступеня наростання патологічного процесу виділяють три стадії перебігу:

Стадія I – початкових проявів – переважно суглобові зміни при підгострому, та вазоспастичні – при хронічній течії;

Стадія II - генералізації процесу - полісиндромність та полісистемність ураження багатьох органів та систем;

Стадія III – термінальна – переважання тяжких склеротичних, дистрофічних чи судинно-некротичних процесів (нерідко – з виразними порушеннями функцій одного чи кількох органів).

клінічна картина

Клінічна картина захворювання відрізняється поліморфністю та полісиндромністю, відображаючи його генералізований характер. Практично немає органу або системи, які не могли б бути залучені до патологічного процесу.

на першому етапі діагностичного пошукуотримують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення про діагноз і варіант початку хвороби, характер перебігу процесу, залучення в патологічний процес різних органів, раніше проведеному лікуванні та його ефективності, а також ускладнення.

Найчастіше хвороба починається з ураження шкіри, а потім поступово приєднується ураження органів (типова форма). В інших випадках (атипова форма) у клінічній картині від початку домінує ураження внутрішніх органів при мінімальних шкірних змінах, що ускладнює діагностику. У міру перебігу захворювання можна скласти уявлення про характер його перебігу (гостре, підгостре та хронічне).

Скарги хворих при залученні до патологічного процесу внутрішніх органів відповідають суб'єктивним симптомам при тому чи іншому їх ураженні (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденіт та ін.). Водночас хворі можуть пред'являти скарги, найбільш характерні саме для ССД: утруднення ковтання та поперхування при ковтанні внаслідок ураження верхньої

частини стравоходу. Вазоспастичні порушення при синдромі Рейно не обмежуються пальцями рук, а поширюються на кисті та стопи. Нерідко пацієнти відчувають почуття оніміння в області губ, будь-якої частини обличчя та кінчика язика. Вони скаржаться на сухість слизової оболонки рота і кон'юнктиви, а також на неможливість плакати (немає сліз). Ураження шкіри обличчя виявляється у відчутті стягнутості шкіри та рота (важко відкрити рот). Як правило, температура тіла не підвищена. Схуднення (іноді значне) відзначають зазвичай при прогресуванні та генералізації захворювання.

Після першого етапу (при тривалому перебігу хвороби) можна зробити певний висновок діагнозу. Виконати це на самому початку буває вкрай важко, тому що симптоми ССД багато в чому нагадують інші стани з групи ДЗСТ (ВКВ, РА, ДМ), а при моноїлі олігосиндромності – інші захворювання, що характеризуються ураженням лише одного органу (серця, легенів та ін.) .

Ha другому етапі діагностичного пошукуотримують дані, що свідчать про поразку органів та систем та їх функціональну недостатність. При розгорнутій клінічній картині хвороби ураження шкіри відзначають у переважної більшості хворих. Воно виявляється у послідовному розвитку набряку, індурації, та був атрофії з переважною локалізацією в очах і кистях. Можливі також трофічні зміни шкіри у вигляді депігментації, підкресленого судинного малюнка та телеангіектазій. Поразка слизових оболонок виявляється у підвищеної сухості. На шкірі можуть виникати виразки та гнійничковий висип; волосся випадає, нігті деформуються. На кінцевій стадії хвороби шкіра обличчя стає щільною, її неможливо взяти в складку. Особа амімічна, маскоподібна. Характерна форма рота: губи тонкі, зібрані в складки, що не розправляються, поступово втрачається здатність до широкого відкриття рота (симптом «кисета»).

Вазоспастичні зміни при синдромі Рейно у вигляді побіління шкірної поверхні виявляють в області обличчя, губ, кистей та стоп.

Поразка суглобів виражається у їх дефігурації за рахунок переважного ураження періартикулярних тканин, а також справжнього склеродермічного поліартриту з переважанням ексудативно-проліферативних або фіброзно-індуративних змін. Характерно розвиток склеродермічної кисті: укорочення пальців внаслідок остеолізу нігтьових фаланг, витончення їх кінчиків, деформація нігтів та легкі згинальні контрактури. Таку кисть порівнюють із пташиною лапою (склеродактилія).

Поразка м'язів, морфологічно являючи собою фіброзний інтерстиціальний міозит або міозит з дистрофічними та некротичними змінами, виявляється у міастенічному синдромі, атрофії, зменшенні м'язової маси та порушенні рухів. Можливе утворення хворобливих ущільнень (кальцинатів) у м'язах. Особливо часто відкладення солей кальцію виявляють у м'яких тканинах пальців рук.

Ураження ШКТ (езофагіт, дуоденіт, синдром порушеного всмоктування або завзятий запор) в основному виявляють на першому та третьому етапі діагностичного пошуку.

Поразка органів дихання виявляється у вигляді пневмоніту, що протікає гостро чи хронічно, мляво. Фізичні дані вкрай убогі, у виражених випадках виявляють лише емфізему легень. Значно велику інформацію дає рентгенологічне дослідження, що надає суттєву допомогу та при виявленні двостороннього базального пневмосклерозу, характерного для ССД.

При вираженому пневмосклерозі та його тривалому існуванні розвивається легенева гіпертензія, що веде спочатку до гіпертрофії правого шлуночка, а потім – до його недостатності. Легенева гіпертензія маніфестує ціанозом, акцентом II тону у другому міжребер'ї зліва від грудини, задишкою, різким зниженням толерантності до фізичного навантаження та вираженим посиленням пульсації в епігастральній ділянці, обумовленої гіпертрофією правого шлуночка.

Поразка серця займає основне місце серед вісцеральних симптомів ССД як за частотою, так і впливом на результат хвороби. Для ССД характерний так званий первинний кардіосклероз, не пов'язаний із попередніми некротичними або запальними змінами міокарда. Відзначають збільшення серця (іноді – значне), а також порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолії чи МА. Поразка ендокарда призводить до розвитку вад серця, практично завжди - до мітральної недостатності. Поєднання останньої з кардіосклерозом у ряді випадків може зумовити розвиток серцевої недостатності з усіма її характерними ознаками. Перикардит при ССД спостерігають рідко і найчастіше він протікає як сухий.

Поразка дрібних судин – склеродермічна ангіопатія – маніфестує вазомоторними порушеннями (синдром Рейно) та характеризується пароксизмальним вазоспазмом з характерною послідовністю змін забарвлення шкіри пальців (побілення, ціаноз, почервоніння), відчуттям напруження та хворобливістю. У виражених випадках синдром Рейно призводить до крововиливів, некрозу тканин пальців та телеангіектазій.

Поразка нирок при ССД (у 80% хворих) обумовлена ​​патологічними змінами судин, але з розвитком фіброзу. Найбільш тяжкий симптом - склеродермічний нирковий криз, що зазвичай розвивається в перші п'ять років хвороби у хворих з дифузною формою ССД і маніфестуючий злоякісною АГ (АТ більше 170/130 мм рт.ст.), швидко ниркової недостатністю, що прогресує, гіперренінемією (у 90% та неспецифічними ознаками. Останні представлені задишкою, головним болем та судомами. При ураженні нирок у вигляді ізольованих змін сечового осаду під час фізикального обстеження не виявляють жодних суттєвих патологічних ознак.

В основі ураження нервової системи лежать судинні, дистрофічні та фіброзні зміни, представлені симптомами поліневриту з порушенням рефлексів та чутливості.

Таким чином, після другого етапу виявляють поліорганність ураження з переважним ураженням шкіри та її дериватів. Ступінь змін дуже різна - від субклінічних до значно виражених. Можливість встановлення діагнозу ССД при переважному ураженні шкіри

більш висока, ніж у переважання вісцеральних порушень. В останньому випадку, якщо на перший план виступає поразка якогось одного органу (нирки, серце), існують передумови для здійснення діагностичних помилок.

На можна:

Визначити ступінь активності процесу;

уточнити вираженість ураження внутрішніх органів;

Провести диференціальну діагностику з іншими захворюваннями із групи хронічних ДЗСТ.

У визначенні ступеня активності захворювання найбільше значення мають неспецифічні острофазові показники, яких відносять:

Диспротеїнемію з підвищенням концентрації а 2 - і -глобулінів;

підвищення змісту СРБ;

Збільшення концентрації фібриногену;

Підвищення ШОЕ.

Про існування та вираженість імунних порушень можна судити за визначенням РФ (виявляють у 40-50% випадків), антинуклеарних антитіл (у 95%) та LE-клітин (у 2-7% пацієнтів). На відміну від ВКВ всі ці показники при СКД виявляють значно меншому титрі і рідше.

Найбільшого діагностичного значення надають так званим склеродермічним антитілам.

Антитіла Scl-70 найчастіше виявляють при дифузних формах ССД (40%). Їхня присутність у поєднанні з носієм HLA-DR3/DRw52 - прогностично несприятливий фактор у хворих з синдромом Рейно, що збільшує ризик розвитку легеневого фіброзу при ССД у 17 разів.

Антитіла до центроміру (елемент хромосоми) виявляють у 20-30% хворих (більшість мають ознаки CREST-синдрому).

Антитіла до РНК-полімерази І та ІІІ високоспецифічні для ССД. Вони присутні переважно у хворих з дифузною формою та асоціюються з ураженням нирок та несприятливим прогнозом.

При ураженні нирок відзначають виражену в тій чи іншій мірі протеїнурію у поєднанні з мінімальними змінами сечового осаду (мікрогематурія, циліндрурія). При справжній склеродермічній нирці (розвиток некрозів ниркової тканини внаслідок ураження ниркових судин) може розвинутись гостра ниркова недостатність із збільшенням вмісту креатиніну в крові.

При ССД відзначають дисоціацію між виявленими при пункційній біопсії вираженими морфологічними змінами ниркової тканини та судин та порівняно помірними клінічними (у тому числі лабораторними) ознаками ураження нирок. Якщо внаслідок ураження нирок розвивається артеріальна гіпертензія, то відзначають зміни очного дна (звуження артерій і розширення вен).

При ураженні серця на ЕКГ визначають неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зниження амплітуди та інверсія зубця) Т),а іноді – порушення внутрішньошлуночкової провідності. Рентгенологічно візуалізують збільшення серця. Рентгенографія допомагає

виявити кальциноз м'язів та м'яких тканин пальців кисті, а також диференціювати зміни суглобів при ССД із порушеннями при РА (при ССД відсутні ерозії суглобових поверхонь). У 60-70% випадків на рентгенограмі відзначають ураження ШКТ (особливо стравоходу та кишечника). Зміни стравоходу представлені його дифузним розширенням у поєднанні із звуженням у нижній третині, ослабленням перистальтики та деякою ригідністю стінок.

При біопсії шкіри, синовіальної оболонки та м'язів виявляють характерні для ССД фіброзні зміни, а також ураження судин. Дані морфологічного дослідження не надають вирішального значення у встановленні діагнозу.

Діагностика

Діагностика хвороби заснована на виявленні великих та малих діагностичних критеріїв.

До більших критеріїв відносять проксимальну склеродерму - симетричне потовщення, ущільнення та індурацію шкіри пальців і шкіри, розташованої проксимальніше ніж п'ястково-фалангових і плюснефалангових суглобів. Зміни можуть зачіпати обличчя, шию та тулуб (грудна клітина та живіт).

Малі критерії:

Склеродактилія - ​​перераховані вище шкірні зміни, обмежені залученням в патологічний процес пальців;

Рубці на кінчиках пальців чи втрата речовини подушок пальців;

Двосторонній базальний легеневий фіброз.

У хворого ССД має бути або головний критерій (великий), або, принаймні, два малі критерії. Чутливість – 97%, специфічність – 98%.

Найбільш типове для ССД поєднання кальцинозу, синдрому Рейно, езофагіту, склеродактилії та телеангіектазій (синдром CREST- За першими буквами англійських найменувань перерахованих симптомів).

Діагностика ССД на ранніх стадіях заснована на виявленні тріади первісних ознак (що виникають найбільш рано): синдрому Рейно, суглобового синдрому (частіше – поліартралгії) та щільного набряку шкіри. Істотно рідше у ранній стадії виявляють одну з вісцеральних локалізацій процесу.

Значні труднощі у діагностиці ССД пов'язані з відсутністю характерного шкірного синдрому у хворих із вираженими полісиндромними ураженнями внутрішніх органів (так звана ССД без склеродермії). У цих випадках істотну допомогу надає рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити порушення моторики стравоходу та його розширення, а також дилатацію дванадцятипалої та товстої кишки.

Диференційна діагностика

ССД слід диференціювати від цілого ряду захворювань і, перш за все, від інших ДЗСТ, а також від хвороб, клінічна картина яких дуже подібна до такої ураження якого-небудь органу при ССД (за умови його до-

мінування). Наприклад, при склеродермічному ураженні серця проводять диференціальну діагностику з атеросклеротичним кардіосклерозом, ревмокардитом та неспецифічним міокардитом; при легеневому ураженні - з хронічною пневмонією, туберкульозом та професійними захворюваннями легень (пневмоконіоз); при ураженні стравоходу слід виключити його рак.

Основою для диференціальної діагностики є виявлення типових для ССД ознак.

Переважання своєрідних шкірних уражень у поєднанні з синдромом Рейно та незначно вираженими лабораторними даними при ССД на відміну від шкірних змін при ВКВ, що поєднуються з більш високою активністю патологічного процесу (за даними лабораторних досліджень).

На відміну від ВКВ, при ССД ураження внутрішніх органів не поєднується з вираженими імунними порушеннями (АНФ, РФ та антитіла до ДНК виявляють у меншому титрі, частота визначення та кількість LE-клітин також невеликі).

Суглобовий синдром при ССД на відміну від РА поєднується з м'язовими контрактурами, відкладенням кальцію в м'яких тканинах та м'язах, фіброзними анкілозами та остеолізом кінцевих фаланг. Деструктивні зміни кісткової тканини при ССД відсутні, переважає ураження періартікулярних тканин.

На відміну від ІХС, ураження серця при ССД не супроводжується ангінозними болями. На ЕКГ відсутні ознаки перенесеного ІМ. На відміну від ревматичного ураження серця, при ССД ніколи не розвиваються стенози (мітральний, гирла аорти); зазвичай існує помірковано виражена ізольована мітральна недостатність.

Домінуюче ураження будь-якої системи або органу при ССД завжди поєднується зі шкірними та м'язовими змінами та синдромом Рейно. Для клінічної картини інших захворювань (хронічна пневмонія, атеросклеротичний кардіосклероз, захворювання кишківника, виразкова хвороба), від яких доводиться диференціювати ССД, характерна моносиндромність.

При ССД домінують шкірні зміни та синдром Рейно, тоді як при ДМ на перший план виступає ураження м'язів у поєднанні зі своєрідним параорбітальним набряком бузкового кольору («симптом окулярів»).

Глюкокортикоїди при ССД не дають такого разючого позитивного ефекту, як при ВКВ.

У ряді випадків, коли ССД маніфестує суглобовим, шкірним та астеновегетативним синдромом, лише тривале динамічне спостереження дозволяє поставити правильний діагноз.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу має враховувати рубрики, наведені у робочій класифікації. Діагноз повинен відображати:

Характер течії;

Стадію;

Клініко-морфологічну характеристику ураження органів і систем організму із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад

мір, при пневмосклерозі – стадії легеневої недостатності, при ураженні нирок – стадії ниркової недостатності та ін.).

Лікування

Лікування ССД має бути комплексним та враховувати наступні аспекти:

Вплив на судинні ускладнення і в першу чергу – на синдром Рейно;

Вплив на розвиток фіброзних змін;

Імуносупресію та протизапальну дію;

Вплив на локальні симптоми захворювання.

Слід уникати впливу холоду, куріння, місцевого впливу вібрації, стресових ситуацій та прийому препаратів, що викликають периферичний судинний спазм (β-адреноблокатори без вазодилатуючої дії).

Медикаментозне лікування синдрому Рейно передбачає призначення блокаторів повільних кальцієвих каналів - амлодипіну (по 5-20 мг на добу), ніфедипіну пролонгованої дії (по 30-90 мг на добу), фелодипіну (по 5-10 мг на добу), а також верапамілу дії (по 240-480 мг на добу) або дилтіазему (по 120-360 мг на добу).

Хороший ефект має прийом внутрішньо пентоксифіліну (по 400 мг 3 рази на добу). Також призначають антиагреганти - дипіридамол (по 300-400 мг на добу) або тіклопідин (по 500 мг на добу).

У критичних ситуаціях (легенева гіпертензія, гангрена, нирковий криз) протягом 6-24 годин протягом 2-5 діб внутрішньовенно вводять синтетичні простагландини: алпростадил (по 0,1-0,4 мкг/кг на хвилину) або илопрост (по 0 ,5-2 нг/кг за хвилину).

Препарат, що руйнує внутрішні зв'язки в молекулі колагену та гальмує надмірне колагеноутворення, - пеніциламін. Його призначають при підгострій течії, швидко наростаючих індуративних змінах шкіри та симптомах прогресуючого генералізованого фіброзу натще через день у дозі 250-500 мг на добу. Раніше рекомендовані високі дози (по 750-1000 мг на добу) не збільшують ефективність лікування, але значно збільшується частота виникнення побічної дії. При лікуванні пеніциламіном необхідно стежити за лабораторними показниками сечі, оскільки на 6-12 міс з моменту початку лікування може розвинутися протеїнурія. При її наростанні до 0,2 г на добу препарат скасовують. При виражених шкірних ураженнях рекомендовано ферментотерапію. Призначають підшкірне введення гіалуронідази поблизу уражених ділянок або електрофорез із цим препаратом.

Протизапальні та цитотоксичні препарати застосовують на ранній (запальній) стадії ССД та при швидко прогресуючому перебігу захворювання.

Глюкокортикоїди в невеликих дозах (по 15-20 мг/добу) застосовують при прогресуючому дифузному ураженні шкіри та явних клінічних ознаках запальної активності (міозит, альвеоліт, серозит, рефрактерний).

артрит та тендосиновіт). Прийом великих доз не рекомендований (ризик розвитку склеродермічного ниркового кризу).

При призначенні в дозі 2 мг/кг на день протягом 12 місяців циклофосфамід зменшує свербіж шкіри тільки у хворих на дифузну форму ССД.

Метотрексат призначають при поєднанні ССД із РА або ПМ.

При склеродермічному нирковому кризі для усунення судинних спазмів та запобігання розвитку склеродермічної нирки використовують інгібітори АПФ (каптоприл по 100-150 мг на добу, еналаприл по 10-40 мг на добу) під контролем артеріального тиску.

При ураженні стравоходу з метою профілактики дисфагії рекомендовано часте дробове харчування та виключення прийому їжі пізніше 18 год. Лікування дисфагії передбачає призначення прокінетиків (метоклопрамід у дозі 10 мг 3-4 рази на добу). При рефлюкс-езофагіті призначають омепразол (всередину по 20 мг на добу).

Вплив на локальні симптоми хвороби передбачає аплікацію 25-50% розчину диметилсульфоксиду. У періоди відсутності активності патологічного процесу можна рекомендувати ЛФК та ​​масаж.

Прогноз

При ССД прогноз визначається варіантом перебігу та стадією розвитку. Відзначено, що чим більше часу відокремлює розгорнуту стадію від виникнення перших ознак хвороби (зокрема синдрому Рейно), тим сприятливіший прогноз. П'ятирічне виживання коливається від 34 до 73%, у середньому становлячи 68%. Ризик смерті при ССД у 4,7 рази вищий, ніж у популяції.

Предиктори несприятливого прогнозу:

дифузна форма хвороби;

Вік початку хвороби старше 47 років;

Чоловіча стать;

Фіброз легень, легенева гіпертензія, аритмії, ураження нирок у перші три роки хвороби;

Анемія, висока ШОЕ, протеїнурія на початку хвороби.

Профілактика

До групи ризику відносять осіб зі схильністю до вазоспастичних реакцій, поліартралгій, а також родичів хворих, які страждають на різні дифузні захворювання сполучної тканини. Вони не повинні піддаватися впливу провокуючих факторів (охолодження, вібрація, травми, хімічні речовини, інфекційні агенти та ін.). Хворих на ССД ставлять на диспансерний облік. Систематично проведене лікування (зокрема, правильно підібрана підтримуюча терапія) - найкращий засібпрофілактики загострень

ДЕРМАТОМІОЗИТ (ПОЛІМІОЗИТ)

ДМ - системне запальне захворювання скелетної, гладкої мускулатури та шкіри. Рідше зазначають залучення до патологічного процесу внутрішніх органів. За відсутності ураження шкіри використовують термін поліміозит ПМ.

Основний симптом захворювання – різка м'язова слабкість внаслідок прогресуючого тяжкого некротичного міозиту з переважним ураженням м'язів проксимальних відділів кінцівок. У міру прогресування захворювання м'язова тканина атрофується та заміщується фіброзною. Аналогічні процеси відбуваються й у міокарді. У паренхіматозних органах розвиваються дистрофічні зміни. До патологічного процесу також залучаються судини м'язів, внутрішніх органів та шкіри.

ДМ (ПМ) – рідкісне захворювання. Частота виникнення в популяції коливається від 2 до 10 випадків на 1 млн населення на рік. Хвороби схильні до людей зрілого віку (40-60 років), частіше - чоловіки, ніж жінки (співвідношення 2:1).

Етіологія

Виділяють дві форми ДМ (ПМ) – ідіопатичний та вторинний (пухлинний). Етіологія ідіопатичного ДМ неясна, але відомі фактори, що сприяють манфестації, а надалі і загострення цього захворювання:

Інсоляція;

Переохолодження;

Інфекційне ураження (ГРЗ, грип, ангіна та ін.);

Гормональна перебудова (клімакс, вагітність, пологи);

Емоційний стрес;

фізична травма, хірургічне втручання;

Сенсибілізація лікарськими препаратами(хлорпромазин, препарати інсуліну, антибіотики, пеніциламін);

Вакцинація;

Контакт з епоксидними смолами, фоторозчинниками;

Фізіотерапевтичні процедури.

Ймовірно, має значення спадково-генетична схильність: у хворих виявляють антигени В-8/DR3, B14 та B40 системи HLA. Це тісно пов'язане не з самим захворюванням, а з певними імунними порушеннями і в першу чергу з гіперпродукцією міозинспеціфіческіх аутоантитіл.

Пухлинний (вторинний) ДМ становить 25% всіх випадків захворювання і розвивається у хворих, які страждають на злоякісні пухлини. Найчастіше ДМ виникає при раку легені, кишечника, передміхурової залози, яєчника, а також при гемобластозах. Виникнення ДМ в осіб віком від 60 років майже завжди вказує на його пухлинне походження.

Патогенез

Під впливом вірусу та генетичної схильності або пухлинних антигенів відбувається порушення (дисрегуляція) імунної відповіді, виражаю-

що у дисбалансі В- і Т-системи лімфоцитів: в організмі виробляються антитіла до скелетних м'язів і розвивається сенсибілізація Т-лімфоцитів до них. Реакція «антиген-антитіло» та цитотоксичний ефект сенсибілізованих до м'язів Т-лімфоцитів сприяють утворенню та відкладенню в м'язах та мікроциркуляторному руслі різних органів імунних комплексів. Їх елімінація призводить до вивільнення лізосомних ферментів та розвитку імунного запалення у м'язах та внутрішніх органах. При запаленні вивільняються нові антигени, що сприяють подальшому утворенню імунних комплексів, що веде до хронізації захворювання та залучення до патологічного процесу раніше здорових м'язів. Основні ланки патогенезу ДМ представлені рис. 7-2.

Мал. 7-2.Патогенез дерматоміозиту

клінічна картина

Клінічна картина захворювання відрізняється системністю та полісиндромністю.

Основні синдроми:

М'язовий (міозит, м'язова атрофія, кальциноз);

Шкірний (еритема, набряк шкіри, дерматит, пігментація та депігментація, телеангіектазії, гіперкератоз, кропив'янка);

Суглобовий (артралгії, поразка періартикулярних тканин, рідко – справжні артрити);

Вісцеральний (міокардит, кардіосклероз, пневмоніт, аспіраційні пневмонії, пневмофіброз, шлунково-кишкові кровотечі, міогло-

булинурична нирка з розвитком гострої ниркової недостатності, полінейропатія). Виділяють такі періоди перебігу хвороби:

I період (початковий) - триває від кількох днів до 1 міс і більше, маніфестує лише м'язовими та (або) шкірними змінами;

II період (маніфестний) – розгорнута картина хвороби;

III період (термінальний) – представлений дистрофічними змінами внутрішніх органів та ознаками їх вираженої функціональної недостатності (можливий розвиток ускладнень).

Розрізняють три форми перебігу хвороби:

Гостру форму, коли швидко наростає генералізоване ураження скелетної мускулатури, що призводить до повної знерухомленості хворого. Прогресує ураження м'язів глоткового кільця та стравоходу (дисфагія, дизартрія). Швидко розвивається ураження внутрішніх органів (особливо серця) з летальним кінцем через 2-6 місяців з початку хвороби;

Підгостру форму з повільнішим, поступовим наростанням симптомів. Тяжке ураження м'язів і вісцерити виникають через 1-2 роки;

Хронічну форму з тривалим циклічним перебігом. Переважають процеси атрофії та склерозу. Можливе локальне ураження м'язів.

на першому етапі діагностичного пошукуотримують відомості про характер початку захворювання - гострий (підвищення температури тіла до 38-39 °С, шкірна еритема і болі в м'язах) або поступовий (помірна слабкість, нерізкі міалгії та артралгії, що посилюються після фізичного навантаження, інсоляції або інших несприятливих впливів).

Найбільш характерні скарги обумовлені ураженням м'язів: хворі відзначають слабкість, не можуть самостійно сісти або встати, їм вкрай важко підніматися сходами, нерідко біль у м'язах. М'язова слабкість і болючість локалізуються симетрично в проксимальних відділах кінцівок, спині та шиї.

При поразці глоткових м'язів хворі скаржаться на поперхивание при ковтанні, рідка їжа виливається крізь ніс. Носовий відтінок голосу та захриплість обумовлені ураженням м'язів гортані.

При ураженні шкіри хворі відзначають стійку зміну її забарвлення в місцях, схильних до дії сонця (зона декольте, обличчя, кисті), а також на зовнішніх поверхнях стегон і гомілок. Характерно виникнення параорбітального набряку бузкового кольору («симптом окулярів»). При ураженні слизових оболонок хворі скаржаться на сухість, печіння в очах та відсутність сліз («сухий» синдром).

Залучення до патологічного процесу різних органів виражається симптомами, властивими міокардиту, кардіосклерозу, пневмоніту, гломерулонефриту, поліневриту, артриту та ін.

Відомості про лікування дозволяють судити про його правильний підбір, а побічно - і про характер перебігу: використання амінохінолінових препаратів свідчить про хронічну течію, застосування преднізолону і цитостатиків - про гостріше.

на другому етапі діагностичного пошукупри розгорнутій клінічній картині хвороби, насамперед, відзначають симетричне ураження м'язів: щільні, тестуваті на дотик, вони збільшені обсягом і болючі при пальпації. При поразці мімічної мускулатури помітна деяка маскоподібність обличчя. Надалі виникає атрофія м'язів, особливо виражена з боку плечового пояса. Також відбувається ураження дихальних м'язів та діафрагми. При пальпації м'язів можна виявити локальні ущільнення – кальцинати, які розташовуються і у підшкірній жировій клітковині. Кальциноз частіше розвивається у молодих людей з поширеним ураженням м'язів при переході гострої течії в підгострий або хронічний. Нерідко спостерігається зниження маси тіла на 10-20 кг.

Ураження шкіри - не обов'язкова ознака ДМ, але при його існуванні на відкритих частинах тіла відзначають набряк, еритему (над суглобами - надсуглобова еритема, в навколонігтьових зонах у поєднанні з мікронекрозами у вигляді темних точок - синдром Готтрона), капілярити, петехіагітата. Ерітема відрізняється великою стійкістю, синюшним відтінком, супроводжується свербінням та лущенням. Типовий «симптом окулярів» – еритема навколо очей. Нерідко відзначають почервоніння, лущення та розтріскування шкіри долонь («рука механіка або ремісника»), ламкість нігтів та посилене випадання волосся.

Досить часто реєструють виражений синдром Рейно.

Ознаки вісцеральних поразок при ДМ, як і, як і при ССД, дуже яскраві, на відміну ВКВ. Можна відзначити відому дисоціацію між вираженістю патоморфологічних змін органів та їх клінічною маніфестацією. Поразка серця (міокардит, кардіосклероз) представлена ​​такими неспецифічними ознаками, як збільшення його розмірів, глухість тонів, тахікардія та порушення ритму у вигляді екстрасистолії. Виражені зміни міокарда можуть призвести до симптомів серцевої недостатності.

Поразка легень як пневмоніту супроводжується вкрай убогіми симптомами. Фіброз, що розвивається, виявляють за ознаками емфіземи легень і дихальної недостатності. Аспіраційна пневмонія характеризується всіма типовими симптомами.

Для ураження шлунково-кишкового тракту характерна дисфагія: відбувається зригування твердої та виливання через ніс рідкої їжі. Патологічні зміни судин шлунка та кишечника можуть призвести до шлунково-кишкових кровотеч. Іноді відзначають помірне збільшення печінки, рідше – гепатолієнальний синдром із збільшенням лімфатичних вузлів.

Неврологічні порушення представлені змінами чутливості: гіперестезією периферичного або корінцевого характеру, гіпералгезією, парестезією та арефлексією.

на третьому етапі діагностичного пошукуістотну допомогу надають методи дослідження, що дозволяють оцінити гостроту запального процесу та поширеність ураження м'язів.

Про гостроту процесу можна судити за неспецифічними острофазовими показниками (збільшення ШОЕ, підвищення вмісту фібриногену та СРБ,

гіпер-а 2 -глобулінемія) та ознак імунних змін (невисокий титр РФ, збільшення вмісту γ-глобулінів, антитіл до нуклеопротеїду та розчинних ядерних антигенів, антитіла до Mi2, Jol, SRP, а у разі ідіопатичного ДМ - збільшення концентрації IgG).

При хронічному, млявому перебігу хвороби зміни острофазових показників можуть бути відсутніми (ШОЕ нерідко відповідає нормі).

Поширеність ураження м'язів характеризується низкою біохімічних змін. Підвищується індекс креатину/креатиніну, що пов'язано з присутністю в сечі креатину при зниженні креатинінурії. При значному ураженні м'язів може виникати міоглобінурія. Збільшення активності трансаміназ не є типовим для ураження скелетної мускулатури. У деяких хворих на міопатичний синдром це змушує припустити гепатит.

При імунологічному дослідженні виявляють міозитспецифічні антитіла. До них відносять антитіла до аміноацилсинтетазів транспортної РНК (антисинтетазні антитіла) і в першу чергу антитіла до гістиділ-тРНКсинтетази (Jo1). Антитіла Jo1 виявляють у половини хворих на ДМ (ПМ), тоді як інші антисинтетазні антитіла - вкрай рідко (5%). Продукція антисинтетазних антитіл асоціюється з розвитком так званого антисинтетазного синдрому, що характеризується гострим початком, лихоманкою, симетричним артритом, інтерстиціальним ураженням легень, синдромом Рейно та ураженням кистей рук на кшталт «руки механіка».

Для ДМ пухлинного походження у чоловіків характерно виявлення простатоспецифічного антигену, у жінок – СА-125 (антиген пухлини яєчника). Крім того, при іншій локалізації пухлини можна виявити інші пухлини специфічні антигени.

Істотну допомогу у діагностиці ураження м'язів надає електроміографія, що дозволяє виявити нормальну електричну активність м'язів у стані їх довільного розслаблення та низькоамплітудну – при довільних скороченнях.

При біопсії шкіри та м'язів відзначають картину важкого міозиту з втратою поперечної смугастість м'язових волокон, фрагментацією, зернистою та воскоподібною дегенерацією, а також вогнища некрозу, лімфоїдно-плазмоклітинну інфільтрацію та явища фіброзу. М'язову біопсію проводять для підтвердження діагнозу ДМ навіть за наявності характерних клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання. Найбільш інформативна біопсія м'яза, залученого до патологічного процесу, але без вираженої атрофії.

Інші методи дослідження (ЕКГ, рентгенологічні та ендоскопічні) необхідні для:

Оцінки стану уражених внутрішніх органів;

Пошуку пухлини при підозрі на ДМ пухлинного походження.

Діагностика

Для діагностики ДМ слід використовувати такі діагностичні критерії.

Ураження шкіри:

Геліотропний висип (пурпурно-червоні висипання на повіках);

Ознака Готтрона (пурпурно-червона атрофічна еритема, що лущиться, або плями на розгинальній поверхні кистей над суглобами);

Еритема на розгинальній поверхні кінцівок над ліктьовими та колінними суглобами.

Проксимальна м'язова слабкість (верхні та нижні кінцівки та тулуб).

Підвищення активності КФК чи альдолази у крові.

Болі у м'язах при пальпації чи міалгії.

Міогенні зміни електроміографії (короткі поліфазні потенціали моторних одиниць зі спонтанними потенціалами фібриляції).

Виявлення антитіл Jo1 (антитіла до гістиділ-тРНК-синтетази).

Недеструктивний артрит чи артралгії.

Ознаки системного запалення (підвищення температури тіла понад 37 °С, збільшення концентрації СРБ або ШОЕ понад 20 мм/год).

Морфологічні зміни, що відповідають запальному міозиту (запальні інфільтрати у кістякових м'язах з дегенерацією або некрозом м'язових волокон, активний фагоцитоз або ознаки активної регенерації).

При виявленні принаймні одного типу ураження шкіри та мінімум чотирьох інших ознак діагноз ДМ достовірний (чутливість – 94,1%, специфічність – 90,3%).

Присутність принаймні чотирьох ознак відповідає діагнозу ПМ (чутливість – 98,9%, специфічність – 95,2%).

Диференційна діагностика

Незважаючи на високу чутливість та специфічність критеріїв, діагностика ДМ (ПМ) становить великі труднощі, особливо у дебюті захворювання.

ДМ (ПМ) слід диференціювати від інфекційних та неврологічних захворювань, ССД, ВКВ та РА. В основі диференціальної діагностики лежать такі зміни:

Завзятість суглобового синдрому при РА, виявлення при рентгенологічному дослідженні ерозій суглобових поверхонь кісток, відсутність характерних для ДМ змін шкіри та м'язів.

На відміну від ВКВ, при ДМ вісцеральні порушення менш різко виражені і виникають значно рідше. У клінічній картині ДМ переважає ураження м'язів, а лабораторні показники (особливо імунологічні) змінені значно меншою мірою.

На відміну від ССД, шкірні зміни при ДМ мають зовсім інший характер: немає типових змін кистей, а провідним вважають м'язовий синдром (у тому числі різку слабкість м'язів). Проте диференціальна діагностика ССД та ДМ найважча. У складних випадках необхідно використовувати електрофізіологічні та морфологічні методи дослідження.

При гострій течії ДМ необхідно виключити інфекційне ураження (септичний стан, бешихове запалення та ін), що можливо при динамічному спостереженні за хворим.

При домінуванні адинамії та порушенні рефлексів виникає необхідність у проведенні диференціальної діагностики з неврологічними захворюваннями, що здійснюють при спільному спостереженні хворого на терапевта та невропатолога.

Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ДМ має відображати:

період течії;

Форму течії;

Клініко-морфологічну характеристику ураження систем та органів із зазначенням провідних синдромів та існування або відсутності функціональної недостатності органів (систем).

Лікування

Основне завдання - придушення активності імунних реакцій та запального процесу, а також нормалізація функції окремих, найбільш уражених органів та систем. Ранній початок лікування (протягом перших 3 місяців з моменту виникнення симптомів) асоціюється з більш сприятливим прогнозом, ніж пізніше.

Найкращий ефект мають глюкокортикоїди: при ДМ найкраще призначати преднізолон (по 1-2 мг/кг на добу). Протягом перших тижнів добову дозу слід ділити на три прийоми, а потім приймати всю її одноразово вранці, оскільки покращення стану хворого розвивається повільніше, ніж при ВКВ чи ССД (у середньому – через 1-3 міс). За відсутності позитивної динаміки протягом 4 тижнів слід збільшити дозу глюкокортикоїдів. Після досягнення ефекту (нормалізація м'язової сили та активності КФК) дозу преднізолону дуже повільно знижують до підтримуючої, щомісяця – на 1/4 сумарної. Зниження дози необхідно проводити під суворим клінічним та лабораторним контролем.

Пульс-терапія рідко буває ефективною. Її призначають при швидкому прогресуванні дисфагії (ризик аспіраційної пневмонії) та розвитку системних уражень (міокардит, альвеоліт).

Якщо лікування преднізолоном неефективне або його неможливо призначити внаслідок непереносимості та розвитку ускладнень, слід застосовувати цитостатичні препарати.

В даний час рекомендовано раннє призначення метотрексату, що дозволяє швидше перевести хворих на підтримуючі дози преднізолону. Метотрексат призначають внутрішньо, підшкірно або внутрішньовенно у дозі 7,5-25 мг на тиждень. Внутрішньовенне введення препарату рекомендують при недостатній ефективності або поганій його переносимості при прийомі внутрішньо. Слід пам'ятати, що відсутність ефекту від лікування преднізолоном вказує на можливість існування пухлинного АНФ, тому перед тим, як призначати цитостатичні препарати, слід провести розширений онкологічний пошук для виключення злоякісної пухлини.

Хворим із резистентними до преднізолону формами захворювання призначають прийом внутрішньо циклоспорину по 2,5-5,0 мг/кг на добу.

Азатіоприн поступається метотрексату за ефективністю. Максимальний ефект розвивається пізніше (у середньому – через 6-9 міс). Призначають прийом препарату внутрішньо по 100-200 мг на добу.

Циклофосфамід - засіб вибору при інтерстиціальному фіброзі легеневі (по 2 мг/кг на добу).

Амінохінолінові препарати (хлорохін, гідроксихлорохін) застосовують у таких ситуаціях:

При хронічному перебігу хвороби без ознак активності процесу (контролю шкірних поразок);

При зниженні дози преднізолону або цитостатиків зменшення ризику можливого загострення.

Плазмаферез слід призначати хворим з тяжким, резистентним до інших методів лікування ДМ (ПМ) у поєднанні з глюкокортикоїдами та метотрексатом або цитостатичними препаратами.

В останні роки для лікування все частіше застосовують інгібітори ФНП-α. Перспективний напрямок лікування пов'язаний із застосуванням ритуксимабу. Максимальний ефект розвивається через 12 тижнів після першої ін'єкції, що асоціюють зі зниженням вмісту CD20+-лімфоцитів у периферичній крові.

Прогноз

Нині у зв'язку із застосуванням преднізолону та цитостатиків при гострих та підгострих формах прогноз значно покращився: п'ятирічна виживання становить 90%. У разі набуття захворювання хронічного перебігу працездатність хворого може відновлюватися.

Прогноз при вторинному (пухлинному) ДМ залежить від ефективності оперативного втручання: за успішно проведеної операції всі ознаки хвороби можуть зникнути. Чинники, що погіршують прогноз хвороби: літній вік, пізній діагноз, неправильне лікування на початку хвороби, тяжкий перебіг міозиту (лихоманка, дисфагія, ураження легень, серця та ШКТ), антисинтетазний синдром. При пухлинному ДМ п'ятирічне виживання становить лише 50%.

Профілактика

Попередження загострень (вторинна профілактика) досягають проведенням підтримуючого лікування, санацією вогнищ інфекції та підвищенням опірності організму. У родичів хворого можливе проведення первинної профілактики (виключення перевантажень, інсоляції, переохолодження).

Системні захворювання сполучної тканини

1. Загальні уявлення

Системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит-поліміозит відносяться до системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ) - групи нозологічно самостійних хвороб, що має певну схожість етіології, патогенезу, клінічних проявів. Їхнє лікування проводиться подібними препаратами.

Загальним моментом в етіології всіх СЗСТ є латентна інфекція різними вірусами. З урахуванням тканинної тропності вірусів, генетичної схильності хворого, що виражається в носійстві цілком певних антигенів гістосумісності HLA, можуть розвиватися різні захворювання з цієї групи.

Пускові чи «тригерні» механізми включення патогенетичних процесів СЗСТ неспецифічні. Найчастіше це переохолодження, фізичні дії (вібрація), вакцинація, інтеркурентна вірусна інфекція.

Виникає під впливом пускового фактора сплеск імунореактивності в організмі схильного хворого виявляється не здатним самостійно згаснути. В результаті антигенної мімікрії уражених вірусом клітин формується порочне коло запального процесу, що самопідтримується, що веде до деградації всієї системи спеціалізованих тканинних структур в організмі хворого до рівня багатої колагеном фіброзної сполучної тканини. Звідси й стара назва цієї групи хвороб - колагенози.

Для всіх СЗСТ характерне ураження епітеліальних структур – шкіри, слизових, епітеліальних залоз зовнішньої секреції. Тому одним із типових клінічних проявів цієї групи хвороб є сухий синдром Шегрена.

Обов'язково тією чи іншою мірою залучаються м'язи, серозні та синовіальні оболонки, що проявляється міалгіями, артралгіями, полісерозитом.

Системному ураженню органів та тканин при СЗСТ сприяє обов'язкове формування при всіх хворобах цієї групи вторинного імунокомплексного васкуліту середніх та дрібних судин, включаючи мікроскопічні, що беруть участь у мікроциркуляції.

Типовим проявом імуннокомплексного васкуліту є ангіоспастичний синдром Рейно, обов'язковий компонент клінічної картини всіх захворювань із групи, що розглядається.

На найтісніший зв'язок між собою всіх СЗСТ вказують клінічні випадки з переконливими ознаками одразу кількох захворювань із цієї групи, наприклад, системного червоного вовчаку, системної склеродермії, дерматоміозиту-поліміозиту. У таких випадках може йтися про змішане дифузне захворювання сполучної тканини - синдром Шарпа.

. Системна червона вовчанка

сполучний захворювання вовчак поліміозит

Визначення

Системний червоний вовчак (ВКВ) - дифузне захворювання сполучної тканини з утворенням аутоантитіл до структурних елементів тканин, компонентів клітинних ядер, циркуляцією в крові імунних комплексів кон'югованих з активним комплементом, здатних викликати пряме імунне та імуннокомплексне ушкодження клітинних структур.

Етіологія

Захворювання частіше зустрічається у осіб з HLA DR2 та DR3, у сім'ях із успадкованим дефіцитом окремих компонентів комплементу. Етіологічну роль може грати інфекція РНК-ретровірусами з групи «повільних». Запустити патогенетичний механізм ВКВ можуть інтенсивна сонячна інсоляція, лікарські, токсичні, неспецифічні інфекційні дії, вагітність. До захворювання схильні жінки віком 15-35 років.

Патогенез

Генетичний дефект та/або видозміна «повільними» ретровірусами генетичної бази імунної системи зумовлює дисрегуляцію імунної відповіді на деякі зовнішні дії. Виникає перехресна імунореактивність із переміщенням у розряд антигенів нормальних тканинних та внутрішньоклітинних структур.

Формується широкий спектр аутоантитіл, що мають агресивність до власних тканин. У тому числі аутоантитіла проти нативної ДНК, поліпептидів коротких ядерних РНК (анти-Sm), поліпептидів рибонуклеопротеїдів (анти-RNP), РНК-полімерази (анти-Ro), протеїну у складі РНК (анти-La), кардіоліпіну (антифосфоліпідні) , гістонів, нейронів, клітин крові - лімфоцитів, еритроцитів, тромбоцитів та ін.

У крові з'являються імунні комплекси, здатні поєднуватися з комплементом і активувати його. Насамперед це комплекси IgM з нативною ДНК. Кон'югати імунних комплексів з активним комплементом фіксуються на стінці судин, у тканинах внутрішніх органів. Система мікрофагів складається здебільшого з нейтрофілів, які в процесі руйнування імунних комплексів вивільняють зі своєї цитоплазми велику кількість протеаз, виділяють атомарний кисень. Разом із протеазами активного комплементу ці субстанції ушкоджують тканини, судини. Одночасно через С3-компонент комплементу включаються процеси фібриногенезу з подальшим синтезом колагену.

Імунна атака на лімфоцити аутоантитілами, що реагують з комплексом ДНК-гістон та активним комплементом завершується руйнуванням лімфоцитів, а їх ядра фагоцитують нейтрофілами. Нейтрофіли, що містять у цитоплазмі поглинений ядерний матеріал лімфоцитів, можливо, і інших клітин, називаються LE-клітинами. Це класичний маркер системного червоного вовчака.

клінічна картина

Клінічний перебіг ВКВ може бути гострим, підгострим, хронічним.

При гострій течії, характерній для наймолодших хворих, раптово підвищується температура до 38 0З і вище, виникають біль у суглобах, з'являються характерні для ВКВ зміни шкіри, серозних оболонок, васкуліт. Швидко формуються поєднані ураження внутрішніх органів - легень, нирок, нервової системи та ін. Без лікування через 1-2 роки ці зміни стають несумісними із життям.

При підгострому варіанті, найбільш типовому для ВКВ, захворювання починається з поступового погіршення загального самопочуття, зниження працездатності. З'являються біль у суглобах. Виникають шкірні зміни, інші типові прояви ВКВ. Хвороба протікає хвилеподібно з періодами загострення та ремісії. Несумісні з життям поліорганні порушення виникають не раніше, ніж через 2-4 роки.

При хронічному перебігу момент початку ВКВ важко встановити. Захворювання довгий час залишається не розпізнаним, оскільки проявляється симптомами одного з численних синдромів, характерних для цього захворювання. Клінічними масками хронічної ВКВ можуть бути локальний дискоїдний вовчак, доброякісний поліартрит неясної етіології, полісерозит неясної етіології, ангіоспастичний синдром Рейно, тромбоцитопенічний синдром Верльгофа, сухий синдром Шегрена та ін. При цьому варіанті хвороби клінічна картина -10 років.

Розгорнута фаза ВКВ характеризується множинними симптомами ураження різних тканинних структур, судин, внутрішніх органів. Мінімальні типові відхилення характеризуються тріадою: дерматит, полісерозит, артрит.

Існує не менше 28 варіантів ураження шкіри при ВКВ. Нижче наведено ряд патологічних змін шкіри, що найчастіше зустрічаються, і її придатків, слизових оболонок.

· Ерітематозний дерматит обличчя. На щоках і спинці носа формується стійка еритема, що нагадує своєю формою метелика.

· Дискоїдна поразка. На обличчі, тулубі, кінцівках виникають піднесені округлі осередки, схожі на монети, з гіперемованими краями, депігментацією та атрофічними змінами в центрі.

· Нодулярне (вузлувате) ураження шкіри.

· Фотосенсибілізація – патологічна гіперчутливість шкіри до сонячної інсоляції.

· Алопеція - генералізоване чи осередкове облисіння.

· Васкуліт судин шкіри у вигляді кропив'янки, капіляриту (дрібноточковий геморагічний висип на подушечках пальців рук, на долонях, нігтьових ложі), виразок у місцях мікроінфарктів шкіри. На обличчі може виникати судинний «метелик» - пульсуюче почервоніння перенісся та щік з ціанотичним відтінком.

· Ерозії на слизових оболонках, хейліт (стійке потовщення губ з утворенням у їх товщі дрібних гранульом).

Вовчаковий полісерозит включає поразку плеври, перикарда, іноді очеревини.

Поразка суглобів при ВКВ обмежується артралгіями, симетричним неерозивним артритом без деформації, анкілозів. Для вовчакового артриту характерні симетричні ураження дрібних суглобів кисті, колінних суглобів, виражена ранкова скутість. Може сформуватися синдром Жакку – артропатія із стійкими деформаціями суглобів за рахунок ураження сухожиль, зв'язок, але без ерозивного артриту. У зв'язку з васкулітом нерідко розвиваються асептичні некрози головок стегнової, плечової та інших кісток.

Супутній ВКВ міозит проявляється міалгіями, м'язовою слабкістю.

Часто уражаються легені та плевра. Поразка плеври зазвичай двостороння. Можливі адгезивний (сліпливий), сухий, ексудативний плеврити. Адгезивний плеврит може не супроводжуватись об'єктивною симптоматикою. Сухий плеврит проявляється болями у грудній клітці, шумом тертя плеври. Тупість перкуторного звуку, обмеження рухливості діафрагми свідчать про накопичення в плевральних порожнинах рідини, зазвичай, у невеликому обсязі.

Характерний для ВКВ асептичний пневмоніт проявляється малопродуктивним кашлем, задишкою. Його об'єктивна симптоматика не відрізняється від пневмонії. Васкуліт легеневих артерій може викликати кровохаркання, легеневу недостатність, підвищення тиску в малому колі з навантаженням правих відділів серця. Можливі тромбози гілок легеневої артерії із формуванням інфарктів легень.

Клінічні прояви серцевої патології обумовлені характерним для ВКВ панкардитом: перикардит, міокардит, ендокардит, васкуліт коронарних артерій.

Перикардит при ВКВ чаші адгезивний або сухий, може проявлятися шумом тертя перикарда. Рідше виникає ексудативний перикардит з невеликим накопиченням рідини у перикардіальній порожнині.

Вовчаковий міокардит є основною причиною порушень ритму, провідності, серцевої недостатності.

Бородавчастий ендокардит Лібмана-Сакса може супроводжуватись множинними тромбоемболіями в судини внутрішніх органів з наступними інфарктами, бути причиною формування вад серця. Зазвичай виникають недостатність клапанів гирла аорти, недостатність мітрального клапана. Стенози клапанних отворів формуються нечасто.

Вовчаковий васкуліт коронарних артерій викликає ішемічні ушкодження серцевого м'яза аж до інфаркту міокарда.

Спектр можливих змін у бруньках дуже широкий. Вогнищевий нефрит може протікати безсимптомно або з мінімальними змінами сечового осаду (мікрогематурія, протеїнурія, циліндрурія). Дифузні форми люпус-нефриту можуть спричинити нефротичний синдром з набряками, гіпопротеїнемією, протеїнурією, гіперхолестеринемією. Нерідко ураження нирок протікає із злоякісною артеріальною гіпертензією. У більшості випадків дифузного вовчакового нефриту виникає і швидко декомпенсує ниркова недостатність.

Вовчаковий гепатит відрізняється доброякісністю, проявляється помірною гепатомегалією, помірними порушеннями функції печінки. Він ніколи не призводить до печінкової недостатності, цирозу печінки.

Болі в животі, іноді дуже інтенсивні, напруга м'язів передньої черевної стінки (вовчаковий абдомінальний криз) зазвичай пов'язані з васкулітом брижових судин.

У більшості хворих виникають осередкові та дифузні зміни в ЦНС, зумовлені васкулітом, тромбозами мозкових судин, безпосереднім імунним ушкодженням нервових клітин. Типові головний біль, депресія, можливі психози, епілептиформні напади, полінейропатії, порушення рухових функцій.

При ВКВ збільшуються периферичні лімфовузли, з'являється спленомегалія, не пов'язана з порушеннями портальної гемодинаміки.

Хворі ВКВ анемічні. Часто виникає гіпохромна анемія, що відноситься до групи залізорозподільних. При імунокомплексних захворюваннях, до яких відноситься і ВКВ, макрофаги інтенсивно реагують з гемосидериновими тільцями, які є депо заліза, видаляючи (перерозподіляючи) їх з кісткового мозку. З'являється дефіцит заліза для кровотворення за збереження загального вмісту цього елемента в організмі не більше норми.

Гемолітична анемія у хворих на ВКВ виникає при руйнуванні еритроцитів у процесі елімінації імунних комплексів, фіксованих на їх мембрані, а також внаслідок гіперреактивності макрофагів збільшеної селезінки (гіперспленізм).

Для ВКВ характерні клінічні синдроми Рейно, Шегрена, Верльгофа, антифосфоліпідний.

Синдром Рейно обумовлений імунокомплексним васкулітом. У хворих після дії холодом або емоційного стресу виникає гостра спастична ішемія певних ділянок тіла. Раптом бліднуть і стають крижаними пальці рук. великого пальця, Рідше - пальці стоп, підборіддя, ніс, вуха. Через короткий проміжок часу блідість змінюється багряно-ціанотичним забарвленням, припуханням шкіри в результаті постішемічного парезу судин.

Синдром Шегрена - аутоімунне ураження слинних, слізних та інших зовнішньосекреторних залоз з розвитком сухого стоматиту, кератокон'юнктивіту, панкреатиту, секреторної недостатності слизової оболонки шлунка. У хворих може змінюватися форма особи у зв'язку з компенсаторною гіпертрофією привушних слинних залоз. Синдром Шегрена часто виникає разом із синдромом Рейно.

Синдром Верльгофа (симптоматична тромбоцитопенічна пурпура) при ВКВ обумовлений аутоімунним пригніченням процесів тромбоцитоутворення, великим споживанням тромбоцитів у процесі аутоімунних реакцій. Характеризується внутрішньошкірними петехіальними крововиливами – пурпурою. У хворих з хронічним варіантом клінічного перебігу ВКВ синдром Верльгофа може тривалий час бути єдиним проявом цього захворювання. При вовчаку нерідко навіть глибоке падіння рівня тромбоцитів у крові не супроводжується геморагіями. У практиці автора цієї книги були випадки, коли у хворих на початковий період ВКВ кількість тромбоцитів у периферичній крові не піднімалася вище 8-12 на 1000 лейкоцитів за відсутності кровоточивості, тоді як рівень нижче якого зазвичай починається тромбоцитопенічна пурпура - 50 на 10.

Антифосфоліпідний синдром формується у зв'язку з виникненням аутоантитіл до фосфоліпідів, кардіоліпіну. Антифосфоліпідні антитіла називають вовчаковий антикоагулянтом. Вони негативно впливають на деякі етапи згортання крові, збільшуючи показники тромбоопластинового часу. Парадоксально, але присутність в крові вовчакового антикоагулянту характеризується схильністю до тромбозів, а не до кровотеч. Розглянутий синдром зазвичай проявляється тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок. Сітчасте livedo - деревоподібний судинний малюнок на шкірі нижніх кінцівок, що також може формуватися в результаті тромбозів дрібних вен гомілок. У хворих на ВКВ антифосфоліпідний синдром є однією з головних причин тромбозу мозкових, легеневих судин, печінкових вен. Часто поєднується із синдромом Рейно.

Діагностика

Загальний аналіз крові: зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, у деяких випадках одночасно із зменшенням значень кольорового показника (ЦП). У деяких випадках виявляється ретикулоцитоз – свідчення гемолітичної анемії. Лейкопенія, часто виражена. Тромбоцитопенія, часто глибока. Збільшена ШОЕ.

Загальний аналіз сечі: гематурія, протеїнурія, циліндрурія.

Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту фібриногену, альфа-2- та гамма-глобулінів, загального та непрямого білірубіну (при гемолітичній анемії). При ураженні нирок гіпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, збільшення вмісту сечовини, креатиніну.

Імунологічне дослідження дозволяє отримати позитивні результати низки досить специфічних для ВКВ реакцій.

· LE-клітини – нейтрофіли, що містять у цитоплазмі ядро ​​фагоцитованого лімфоциту. Діагностичне значення має виявлення понад п'ять LE-клітин на тисячу лейкоцитів.

· Підвищений рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦВК).

· Антитіла до Sm-антигену – поліпептидів коротких ядерних РНК.

· Антинуклеарний фактор – комплекс антинуклеарних аутоантитіл, специфічних до різних компонентів клітинного ядра.

· Антитіла до нативної ДНК

· Феномен розетки - виявлення груп лейкоцитів, що оточують клітини, що вільно лежать.

· Антифосфоліпідні аутоантитіла.

· Позитивна реакція Кумбса при гемолітичній анемії.

· Ревматоїдний фактор з'являється в помірних діагностичних титрах лише за виражених суглобових проявів ВКВ.

ЕКГ – ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка при сформованих вадах (недостатність мітрального та/або аортального клапанів), артеріальної гіпертензії ниркового генезу, різноманітні порушення ритму та провідності, ішемічні порушення.

Рентгенографія легень – випіт у плевральних порожнинах, осередкова інфільтрація (пневмоніт), інтерстиціальні зміни (легеневий васкуліт), трикутні тіні інфарктів при емболіях гілок легеневої артерії.

Рентгенографія уражених суглобів – помірно виражений остеопороз без узурації, анкілозування.

Ультразвукове дослідження: випіт у плевральних порожнинах, іноді невелика кількість вільної рідини у черевній порожнині. Визначається помірна гепатомегалія, спленомегалія без порушення портальної гемодинаміки. У деяких випадках визначаються ознаки тромбозу печінкових вен – синдром Бад-Кіарі.

Ехокардіографія – випіт у порожнині перикарду, нерідко значний (аж до тампонади серця), дилатація камер серця, зменшення фракції викиду лівого шлуночка, ділянки гіпокінезії стінки лівого шлуночка ішемічного генезу, вади мітрального, аортальних клапанів.

Ультразвукове дослідження нирок: дифузне, симетричне збільшення ехогенності паренхіми обох органів, іноді ознаки нефросклерозу.

Пункційна біопсія нирок – виключається або підтверджується один із морфологічних варіантів люпус-нефриту.

Ступінь активності ВКВ визначається виходячи з таких критеріїв.

· І ст. - Мінімальна активність. Температура тіла нормальна. Невелике схуднення. На шкірі дискоїдні осередки. Артралгії. Адгезивний перикардит. Дистрофія міокарда. Адгезивний плеврит. Поліневрит. Гемоглобін більше 120 г/л. ШОЕ 16-20 мм/год. Фібриноген менше ніж 5 г/л. Гамма-глобуліни 20-23%. LE-клітини відсутні або поодинокі. Антинуклеарний фактор менший за 1:32. Титр антитіл до ДНК низький. Рівень ЦВК низький.

· ІІ ст. - Помірна активність. Гарячка до 38 0С. Помірне схуднення. На шкірі неспецифічна еритема. Підгострий поліартрит. Сухий перикардит. Помірно виражений міокардит. Сухий плеврит. Дифузний гломерулонефрит змішаного типу з артеріальною гіпертензією, гематурією, протеїнурією. Енцефалоневрит. Гемоглобін 100-110 г/л. ШОЕ 30-40 мм/год. Фібриноген 5-6 г/л. Гамма-глобуліни 24-25%. LE-клітини 1-4 на 1000 лейкоцитів. Антинуклеарний фактор 1:64. Титр антитіл до середньої ДНК. Рівень ЦВК – середній.

· ІІІ ст. - максимальна активність. Гарячка вище 38 0С. Виражене схуднення. Поразка шкіри у вигляді вовчакової еритеми, «метелик» на обличчі, капілярит. Гострий або підгострий поліартрит. Випітний перикардит. Виражений міокардит. Вовчаковий ендокардит. Випітний плеврит. Дифузний гломерулонефрит із нефротичним синдромом. Гострий енцефалорадикулоневрит. Гемоглобін менше 100 г/л. ШОЕ понад 45 мм/год. Фібриноген понад 6 г/л. Гамма-глобуліни 30-35%. LE-клітини понад 5 на 1000 лейкоцитів. Антинуклеарний фактор вищий за 1:128. Титр антитіл до ДНК високий. Рівень ЦВК найвищий.

Переглянуті діагностичні критерії ВКВ Американської ревматологічної асоціації:

Діагноз вважається достовірним, якщо мають місце 4 або критерії з наведених нижче. За наявності меншої кількості критеріїв діагноз вважається ймовірним (не виключається).

1. Люпоїдний «метелик»: плоска або піднесена фіксована еритема на вилицях, що має тенденцію до поширення до носогубної зони.

2. Дискоїдний висип:підняті еритематозні бляшки з прилеглими лусочками, фолікулярними пробками, атрофічними рубцями на старих осередках.

3. Фотодерматит:висипання на шкірі, що з'являються внаслідок дії на шкіру сонячного світла.

4. Ерозії та виразки в ротовій порожнині:хворобливі виразки слизової порожнини рота або носоглотки.

5. Артрит:неерозивний артрит двох і більше периферичних суглобів, що виявляється хворобливістю, набряком, ексудацією.

6. Серозити:плеврит, що проявляється плевральними болями, шумом тертя плеври або ознаками плеврального випоту; перикардит, що проявляється шумом тертя перикарда, внутрішньоперикардіальним випотом, виявленим ехокардіографічно.

7. Поразка нирок:стійка протеїнурія 0,5 г/добу або більше або гематурія, присутність у сечі циліндрів (еритроцитарних, канальцевих, гранулярних, змішаних).

8. Поразка центральної нервової системи:судоми – за відсутності лікарської чи наркотичної інтоксикації, метаболічних порушень (кетоацидозу, уремії, електролітних порушень); психоз – за відсутності прийому психотропних ліків, електролітних порушень.

9. Гематологічні зрушення:лейкопенія 4·10 9/л і менше, зареєстрована два і більше разів; лімфопенія 1,5 · 10 9/л і менше, зареєстрована не менше двох разів; тромбоцитопенія менше 100 · 10 9/л не обумовлена ​​??прийомом ліків.

10. Імунологічні порушення:антитіла проти нативної ДНК у підвищеному титрі; антитіла до гладкої мускулатури (анти-Sm); антифосфоліпідні антитіла ( підвищений рівень IgG- або IgM - антитіл до кардіоліпіну, присутність в крові вовчакового коагулянту; хибнопозитивна реакція Вассермана за відсутності доказів сифілітичної інфекції (за результатами РІТ – реакції іммобілізації трепонем або РІФ – реакції імунофлуоресцентної ідентифікації трепонемних антигенів).

11. Антинуклеарні антитіла:виявлення їх у підвищеному титрі за відсутності прийому ліків, здатних викликати вовчаковоподібний синдром.

Диференціальний діагноз

Проводять в першу чергу з люпоїдним гепатитом (хронічним аутоімунним гепатитом з позапенічними проявами), ревматоїдним артритом, а також змішаним системним захворюванням сполучної тканини (синдром Шарпа), хронічним гломерулонефритом, системними васкулітами.

Хронічний аутоімунний гепатит із позапечінковими проявами називається ще люпоїдним, оскільки супроводжується множинними ураженнями внутрішніх органів, артралгіями, полісерозитом, васкулітом та ін., нагадуючи ВКВ. Однак, на відміну люпоїдного гепатиту, при ВКВ ураження печінки доброякісна. Відсутні масивні некрози гепатоцитів. Вовчаковий гепатит не переходить у цироз печінки. На противагу, при люпоїдному гепатиті за даними пункційної біопсії мають місце виражені та тяжкі некротичні ушкодження паренхіми печінки, з подальшим переходом у цироз. У період формування ремісії люпоїдного гепатиту насамперед згасають симптоми позапечінкових уражень, але зберігаються хоча б мінімальні ознаки запального процесу у печінці. При системному червоному вовчаку все відбувається навпаки. Ознаки ураження печінки згасають насамперед.

На початкових етапах захворювання ВКВ та ревматоїдний артрит мають практично однакові клінічні прояви: лихоманка, ранкова скутість, артралгії, симетричний артрит дрібних суглобів кистей рук. Однак, при ревматоїдному артриті ураження суглобів більш тяжкі. Типові ерозії суглобових поверхонь, проліферативні процеси із наступним анкілозом ураженого суглоба. Для ВКВ ерозивний анкілозуючий артрит не характерний. Значні труднощі становить диференціальний діагноз ВКВ та ревматоїдного артриту із системними проявами, особливо на початкових етапах хвороби. Звичайним проявом ВКВ є тяжкий гломерулонефрит, що веде до ниркової недостатності. При ревматоїдному артриті гломерулонефрит виникає нечасто. У тих випадках, коли не можна розмежувати ВКВ і ревматоїдний артрит, слід думати синдром Шарпа - змішане системне захворювання сполучної тканини, що поєднує в собі ознаки ВКВ, ревматоїдного артриту, системного склерозу, поліміозиту та ін.

План обстеження

· Загальний аналіз крові із підрахунком тромбоцитів.

· Загальний аналіз сечі.

· Проба по Зимницькому.

· Біохімічний аналіз крові: фібриноген, загальний білок та фракції, білірубін, холестерин, сечовина, креатинін.

· Імунологічний аналіз: LE-клітини, ЦВК, ревматоїдний фактор, антитіла до Sm-антигена, антинуклеарний фактор, антитіла до нативної ДНК, антифосфоліпідні антитіла, реакція Вассермана, пряма та непряма проби Кумбса.

· Рентгенографія легень.

· Рентгенографія уражених суглобів.

· ЕКГ.

· УЗД плевральних, черевної порожнин, печінки, селезінки, нирок.

· Ехокардіографія.

· Біопсія шкірно-м'язового клаптя (за показаннями – при необхідності диференціальної діагностики з іншими системними захворюваннями сполучної тканини, доказ змішаного захворювання сполучної тканини – синдром Шарпа).

· Біопсія нирок (за показаннями – за необхідності проведення диференціальної діагностики з іншими системними захворюваннями нирок, хронічним гломерулонефритом).

Лікування

Тактика лікування ВКВ включає:

· Пригнічення гіперреактивності імунних механізмів, імунного запалення, імунокомплексних уражень.

· Лікування окремих клінічно значимих синдромів.

З метою зменшення гіперреактивності імунітету, запальних процесів застосовуються глюкокортикостероїди, імунодепересанти (цитостатики), амінохінолінові препарати, еферентні методи (плазмоферез, гемосорбція).

Підставою призначення глюкокортикоїдних препаратів є переконливий доказ діагнозу ВКВ. На початкових етапах хвороби з мінімальними ознаками активності обов'язково використовують глюкокортикостероїдні препарати, але з нестероїдні протизапальні. Залежно від перебігу ВКВ, активності імуннозапальних процесів застосовують різні схеми монотерапії глюкокортикоїдами, поєднаного їх застосування з іншими засобами. Починають лікування з «переважної» дози глюкокортикоїдів з поступовим переходом на активність імунозапального процесу, що підтримує при згасанні. Найчастіше для лікування ВКВ застосовують преднізолон для перорального прийому, метилпреднізолон для парентерального введення.

· При хронічному перебігу ВКВ з мінімальною активністю імунного запалення призначають пероральний прийом преднізолону в мінімальних дозах, що підтримують, - 5-7,5 мг/добу.

· При гострому та підгострому клінічному перебігу з II і III ст. активності ВКВ преднізолон призначають у дозі по 1 мг/кг/добу. Якщо через 1-2 дні стан хворого не покращується, дозу збільшують до 1,2-1,3 мг/кг/добу. Таке лікування продовжують протягом 3-6 тижнів. При зменшенні активності імунозапального процесу дозу починають знижувати спочатку на 5 мг на тиждень. При досягненні рівня 20-50 мг/добу темп зниження зменшують до 2,5 мг на тиждень до досягнення мінімальної підтримуючої дози 5-7,5 мг/сутки.

· При високоактивній ВКВ з важким васкулітом, люпус-нефритом, вираженою анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, вовчаковим енцефалорадикулневритом з гострими психічними, руховими розладами на фоні систематичного лікування преднізолоном проводять пульс-терапію метилпреднізолону. Протягом трьох днів поспіль вводять по 1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно протягом 30 хвилин. Цю процедуру можна повторювати щомісяця протягом 3-6 місяців. У наступні дні після пульс-терапії хворий повинен продовжувати систематичний пероральний прийом преднізолону, щоб уникнути ниркової недостатності, зумовленої зменшенням клубочкової фільтрації.

Імунодепресанти (цитостатики) призначаються при ВКВ тільки разом з глюкокортикостероїдними препаратами або на фоні їхнього систематичного прийому. Імунодепресанти дозволяють посилити протизапальний ефект і одночасно зменшити необхідну дозу глюкокортикоїдів, знижуючи, тим самим, побічні ефектиїх тривалого прийому. Застосовуються циклофосфан, азатіоприн, рідше інші цитостатики.

· При високій активності ВКВ, системному васкуліті з поширеним виразково-некротичним ураженням шкіри, важкими патологічними змінами в легенях, ЦНС, активному люпус-нефриті при неможливості подальшого збільшення дози глюкокортикоїдів додатково призначається:

o Циклофосфан 1-4 мг/кг/добу перорально, або:

o Азатіоприн 2,5 мг/кг/добу внутрішньо.

· При активному люпус-нефриті:

o Азатіоприн 0,1 1 раз на добу внутрішньо і циклофосфан 1000 мг внутрішньовенно 1 раз на 3 місяці.

· Для підвищення ефективності триденної пульс-терапії метилпреднізолоном другого дня додатково вводять внутрішньовенно 1000 мг циклофосфану.

Амінохінолінові препарати мають допоміжне значення. Вони призначені для тривалого застосування при невисокій активності запального процесу, хронічному перебігу ВКВ з переважним ураженням шкіри.

·

·

Для усунення з крові надлишку аутоантитіл, імунних комплексів, медіаторів запального процесу застосовуються:

· Плазмоферез – 3-5 процедур з одноразовим видаленням до 1000 мл плазми.

· Гемосорбція на активованому вугіллі та волоконних сорбентах - 3-5 процедур.

Для лікування тромбоцитопенічного синдрому застосовують:

· препарати імуноглобуліну по 0,4 г/кг/добу протягом 5 днів;

· диназол по 10-15 мг/кг/добу.

З появою схильності до тромбозів призначають низькомолекулярний гепарин по 5 тис. ОД під шкіру живота 4 десь у день, антиагреганти - курантил по 150 мг щодня.

При необхідності застосовують антибіотики широкого спектра дії, анаболічні гормони, сечогінні препарати, інгібітори АПФ, периферичні вазодилятатори.

Прогноз.

Несприятливий. Особливо у випадках із високоактивним люпус-нефритом, церебральним васкулітом. Відносно сприятливий ознака у хворих з хронічним, малоактивним перебігом ВКВ. У таких випадках адекватне лікування забезпечує хворим тривалість життя понад 10 років.

. Системна склеродермія

Визначення

Системна склеродермія (СС) або системний склероз - дифузне захворювання сполучної тканини з фіброзно-склеротичними змінами шкіри та внутрішніх органів, васкулітом дрібних судин у формі облітеруючого ендартеріїту.

МКБ 10:М 34 – Системний склероз.

М34.0 - Прогресуючий системний склероз.

М34.1 – Синдром CR(E) ST.

Етіологія.

Захворюванню передує інфекція невідомим РНК-вірусом, тривалий професійний контакт з полівінілхлоридом, робота в умовах інтенсивної вібрації. До захворювання схильні особи з антигенами гістосумісності HLA типу B35 та Cw4. У переважної більшості хворих на СС мають місце хромосомні аберації - розриви хроматид, кільцеві хромосоми та ін.

Патогенез

Внаслідок впливу на ендотеліальні клітини етіологічного фактора виникає імуннопатологічна реакція. Т-лімфоцити, сенсибілізовані до антигенів пошкоджених ендотеліоцитів, продукують лімфокіни, що стимулюють макрофагальну систему. У свою чергу, монокіни стимульованих макрофагів ще більшою мірою пошкоджують ендотелій і одночасно стимулюють функцію фібробластів. Виникає порочне імуно-запальне коло. Пошкоджені стінки дрібних судин м'язового типу стають гіперчутливими до вазоконстрикторних впливів. Формуються патогенетичні механізми вазоспастичного ішемічного синдрому Рейно. Активний фіброгенез у судинній стінці веде до зменшення просвіту та облітерації уражених судин. В результаті подібних імуннозапальних реакцій, порушення кровообігу в дрібних судинах, виникає інтерстиціальний набряк тканин, стимуляція тканинних фібробластів з подальшим незворотним склерозом шкіри та внутрішніх органів. Залежно від характеру імунних зрушень формуються різні варіанти захворювання. Поява в крові антитіл до Scl-70 (Scleroderma-70) пов'язана з дифузною формою СС. Антитіла до центромірів є типовими для CREST-синдрому. Нуклеарні антитіла – для склеродермічного ураження нирок та перехресного (overlap) синдрому з дерматоміозитом-поліміозитом. Обмежена та дифузна форми СС патогенетично суттєво різняться:

· Обмежена (лімітована) форма СС відома як CREST-синдром. Його ознаками є кальциноз ( Calcinosis), синдром Рейно ( Reynaud), порушення перистальтики стравоходу ( Esophageal motility disorders), склеродактилія ( Sclerodactilya), телеангіектазії ( Teleangiectasia). Характерні патологічні зміни головним чином шкіри обличчя та пальців кистей рук дистальніше за п'ястнофаланговий суглоб. Це порівняно доброякісний варіант захворювання. Ушкодження внутрішніх органів бувають рідко і з'являються лише при тривалому перебігу хвороби, і якщо виникають, то легше протікають, ніж при дифузній формі СС.

· Дифузна форма СС (прогресуючий системний склероз) характеризується склеротичними змінами шкіри верхніх кінцівок проксимальніше п'ястнофалангових суглобів, інших ділянок тіла, аж до всієї поверхні. Поразки внутрішніх органів значно виникають раніше, ніж за обмеженої форми. У патологічний процес залучається більше органів та тканинних структур. Особливо часто і важко уражаються нирки та легені.

клінічна картина

Захворювання може протікати в гострій, підгострій, хронічній формах.

Гостра форма дифузної СС характеризується швидким протягом менше одного року розвитком всіх етапів ураження шкіри. Одночасно з'являються та досягають свого кульмінаційного розвитку ураження внутрішніх органів, насамперед нирок, легень. Протягом усього періоду хвороби виявляються максимальні відхилення показників загального, біохімічного аналізів крові, що демонструють високу активність патологічного процесу.

При підгострому перебігу захворювання розгортається відносно повільному темпі, але з присутністю всіх типових для дифузної СС уражень шкіри, вазомоторних розладів, уражень внутрішніх органів. Відзначаються відхилення лабораторних та біохімічних показників, що відображають помірну активність патологічного процесу.

Хронічне протягом СС характеризується поступовим початком, повільним прогресуванням протягом багато часу. Найчастіше формується обмежена форма хвороби – CREST-синдром. Клінічно значимих уражень внутрішніх органів, відхилень лабораторних та біохімічних показників зазвичай немає. З часом у хворих можуть з'явитися симптоми гіпертензії малого кола, обумовленої облітеруючим ендартеріїтом легеневої артерії та її гілок, ознаки фіброзу легень.

У типових випадках СС починається з патологічних змін шкіри. Хворі помічають появу у себе болючого потовщення шкіри пальців обох кистей (набрякова фаза). Потім шкіра ущільнюється (індуративна фаза). Склероз, що виникає надалі, викликає її витончення (атрофічна фаза).

Склерозована шкіра стає гладкою, блискучою, натягнутою, дуже сухою. Її не можна взяти в складку, оскільки вона спаяна з фасціями, окістяною, періартикулярними структурами, що підлягають. Зникає пушкове волосся. Деформуються нігті. На витонченій шкірі рук легко виникають і повільно гояться травматичні ушкодження, спонтанні виразки, гнійнички. З'являються телеангіоектазії.

Ні з чим не можна сплутати дуже характерне для СС ураження шкіри обличчя. Обличчя стає амімічним, маскоподібним, неприродно блискучим, нерівномірно пігментованим, часто з багряними осередками телеангіектату. Ніс загострюється у вигляді пташиного дзьоба. З'являється «здивований» погляд, оскільки склеротичний стяг шкіри чола і щік широко розкриває очні щілини, ускладнює моргання. Ротова щілина звужується. Шкіра навколо рота стискається з формуванням радіальних складок, що не розправляються, нагадуючи форму «кисета».

При лімітованій формі СС ураження обмежуються лише шкірою пальців рук та обличчя. При дифузній формі набряклі, індуративно-склеротичні зміни поступово поширюються на груди, спину, ноги, все тіло.

Ураження шкіри грудей і спини створює у хворого відчуття корсета, що заважає дихальним рухам грудної клітки. Тотальний склероз усіх шкірних покривів формує картину псевдомуміфікації хворого – феномен «живих мощей».

Одночасно зі шкірними покривами можуть уражатися слизові оболонки. Хворі нерідко вказують на сухість, що з'явилися у них, відсутність слини в роті, різі в очах, неможливість плакати. Часто ці скарги свідчать про формування у хворого на СС «сухого» синдрому Шегрена.

Разом з набряково-індуративними змінами шкіри, а в окремих випадках і до поразок шкіри може сформуватися ангіоспастичний синдром Рейно. Хворих починають турбувати напади раптової блідості, оніміння пальців рук, рідше ніг, кінчиків носа, вух після впливу холоду, на тлі емоцій, і навіть без явних причин. Блідість невдовзі перетворюється на яскраву гіперемію, помірну набряклість з появою спочатку болю, та був відчуттів пульсуючого жару. Відсутність синдрому Рейно зазвичай асоціюється з формуванням у хворого на тяжкий склеродермічний ураження нирок

Суглобовий синдром відноситься до ранніх проявів СС. Він може обмежуватися поліартралгіями без ураження суглобів та навколосуглобових структур. У деяких випадках це симетричний фіброзуючий склеродермічний поліартрит дрібних суглобів кистей зі скаргами на скутість та біль. Для нього характерні спочатку ексудативні, а потім проліферативні зміни як при ревматоїдному артриті. Може також сформуватися склеродермічний псевдоартрит, що характеризується обмеженнями рухливості суглобів, спричиненими не ураженням суглобових поверхонь, а зрощеннями капсули суглоба та сухожиль м'язів з індуративно зміненою або склерозованою шкірою. Нерідко суглобовий синдром поєднується з остеолізом, укороченням кінцевих фаланг пальців – склеродактилією. Можуть сформуватися синдром карпального каналу з парастезіями середнього та вказівного пальців кисті рук, болями, що розповсюджуються вгору по передпліччю до ліктя, згинальні контрактури кисті.

М'язова слабкість й у дифузної форми СС. Її причинами є дифузна атрофія м'язів, незапальний м'язовий фіброз. У деяких випадках це прояв запальної міопатії, що ідентична виникає у хворих на дерматоміозит-поліміозит (перехресний синдром).

Підшкірні кальцинати виявляються головним чином при лімітованій СС (CREST-синдром), і лише у невеликої кількості хворих з дифузною формою захворювання. Кальцинати частіше розташовуються в місцях природної травматизації – кінчики пальців кистей рук, зовнішня поверхня ліктів, колін – синдром Тіб'єрже-Вайссенбаха.

Порушення ковтання при СС обумовлені порушеннями структури стінки та моторної функції стравоходу. У хворих на СС гладка мускулатура нижньої третини стравоходу заміщається колагеном. Поперечно-смугаста мускулатура верхньої третини стравоходу зазвичай не уражається. Виникає стеноз нижніх відділів стравоходу та компенсаторне розширення верхніх. Змінюється структура слизової стравоходу – метаплазія Беретта. Внаслідок гастроезофагального рефлюксу часто виникає ерозивний рефлюкс-езофагіт, розвиваються виразки стравоходу, постразкові стриктури стравохідно-шлункового співустя. Можливі атонія та дилятація шлунка, дванадцятипалої кишки. При виникненні дифузного фіброзу шлунка може порушуватися всмоктування заліза з формуванням сидеропенійного синдрому. Нерідко розвивається атонія, дилатація тонкої кишки. Фіброз стінки тонкої кишки проявляється синдромом мальабсорбції. Поразка товстої кишки призводить до дивертикулезу, проявляється запорами.

У хворих з лімітованою формою захворювання у вигляді CREST-синдрому іноді може сформуватися первинний біліарний цироз печінки, першим симптомом якого може бути «безпричинний» свербіж шкірних покривів.

У хворих з дифузною СС ураження легень у вигляді базального, а потім дифузного пневмофіброзу проявляється прогресуючою легеневою недостатністю. Хворі скаржаться на постійну задишку, що посилюється за фізичної активності. Може виникати сухий плеврит із болями у грудній клітці, шумом тертя плеври. У хворих з лімітованою СС при формуванні облітеруючого ендартеріїту легеневої артерії та її гілок виникає легенева гіпертензія з перевантаженням правих відділів серця.

Дифузна форма СС іноді ускладнюється ураженням серця. Міокардит, міокардіальний фіброз, ішемія міокарда обумовлена ​​облітеруючим васкулітом коронарних артерій, фіброз стулок мітрального клапана з формуванням його недостатності можуть спричинити декомпенсацію гемодинаміки.

Поразка нирок притаманна дифузної форми СС. Патологія нирок є своєрідною альтернативною синдрому Рейно. Для склеродермічної нирки характерно ураження судин, гломерул, канальців, інтерстиціальних тканин. За клінічними проявами склеродермічна нирка не відрізняється від гломерулонефриту, який протікає з артеріальною гіпертензією, сечовим синдромом у вигляді протеїнурії, гематурії. Прогресуюче зниження клубочкової фільтрації призводить до ХНН. В результаті облітеруючого фіброзу міждолькових артерій у поєднанні з будь-яким судинозвужувальним впливом (переохолодження, крововтрата та ін) можуть відбутися кортикальні некрози нирки з клінікою гострої ниркової недостатності - склеродермічний нирковий криз.

Поразка нервової системи обумовлена ​​облітеруючим васкулітом мозкових артерій. Спастичні напади із залученням внутрішньочерепних артерій, як один із проявів синдрому Рейно, можуть викликати судомні напади, психози, минущий геміпарез.

Для дифузної форми СС характерно ураження щитовидної залози у вигляді аутоімунного тиреоїдиту, фіброзної атрофії органу.

Діагностика

· Загальний аналіз крові: може бути нормальним. Іноді ознаки помірної гіпохромної анемії, невеликого лейкоцитозу або лейкопенії. Буває збільшеною ШОЕ.

· Загальний аналіз сечі: протеїнурія, циліндрурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, при ХНН – зниження частки сечі. Збільшена екскреція оскіпроліну – ознака порушеного метаболізму колагену.

· Біохімічний аналіз крові може бути нормальним. Активний процес супроводжується збільшенням вмісту фібриногену, альфа-2- та гамма-глобулінів, серомукоїду, гаптоглобінів, оксипроліну.

· Імунологічний аналіз: специфічні аутоантитіла до Scl-70 при дифузній формі СС, аутоантитіла до центромірів при лімітованій формі захворювання, нуклеарні антитіла при ураженні нирок, перехресному синдромі СС-дерматоміозит-поліміозит. У більшості хворих виявляється ревматоїдний фактор, в окремих випадках поодинокі LE-клітини.

· Біопсія шкірно-м'язового клаптя: облітеруючий васкуліт дрібних судин, фіброзно-склеротичні зміни.

· Пункційна біопсія щитовидної залози: виявлення морфологічних ознак аутоімунного тиреоїдиту, васкуліту дрібних судин, фіброзної артрофії органа.

· Рентгенологічне дослідження: кальцинати у тканинах кінцевих фаланг пальців, ліктьових, колінних суглобів; остеоліз дистальних фаланг пальців кисті; остеопороз, звуження суглобової щілини, іноді анкілоз уражених суглобів. Грудна клітка - міжплевральні спайки, базальний, дифузний, нерідко кістозний (комірчасте легеня) пневмофіброз.

· ЕКГ: ознаки міокардіодистрофії, ішемії, великовогнищевого кардіосклерозу з порушеннями провідності, збудливості, гіпертрофії міокарда лівих шлуночка та передсердя при недостатності мітрального клапана, що сформувалася.

· Ехокардіографія: верифікація мітральної вади, порушень скорочувальної функції міокарда, дилятації камер серця, можуть виявлятися ознаки перикардиту.

· Ультразвукове дослідження: виявлення структурних ознак двостороннього дифузного ураження нирок, характерного для нефриту, свідчень аутоімунного тиреоїдиту, фіброзної атрофії щитовидної залози, окремих випадках ознак біліарного цирозу печінки.

Клінічні критерії Американської ревматологічної асоціації для розпізнавання системної склеродермії:

· «Великі» критерії:

o Проксимальна склеродерма – двостороннє, симетричне потовщення, ущільнення, індурація, склероз дерми пальців, шкіри кінцівок проксимально від п'ястково-фалангових та плюсне-фалангових суглобів, залучення до патологічного процесу шкірних покривів обличчя, шиї, грудної клітки.

· «Малі» критерії:

o Склеродактилія – індурація, склероз, остеоліз кінцевих фаланг, деформація пальців кистей рук;

o Рубці, дефекти тканин на подушечках пальців кистей рук;

o Базальний легеневий фіброз із двох сторін.

Для діагнозу СС у хворого мають бути або «великий», або щонайменше два «малих» критерії.

Клініко-лабораторні ознаки активності індуративно-склеротичного процесу у хворих на СС:

· 0 ст. - Відсутність активності.

· І ст. - Мінімальна активність. Помірні трофічні порушення, артралгії, вазоспастичний синдром Рейно, ШОЕ до 20 мм/годину.

· ІІ ст. - Помірна активність. Артралгії та/або артрит, адгезивний плеврит, симптоми кардіосклерозу, ШОЕ – 20-35 мм/год.

· ІІІ ст. - Висока активність. Гарячка, поліартрит з ерозивними ураженнями, великовогнищевий або дифузний кардіосклероз, недостатність мітрального клапана, склеродермічна нирка. ШОЕ перевищує 35 мм/годину.

Диференціальний діагноз

Проводиться в першу чергу з осередковою склеродермією, іншими дифузними захворюваннями сполучної тканини - ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком, дерматоміозит-поліміозит.

Розрізняють бляшкову, краплеподібну, кільцеподібну, лінійну форми осередкової (місцевої) склеродермії. На відміну від лімітованої та дифузної форм СС при осередковій склеродермії до патологічного процесу не залучаються шкірні покриви пальців рук та обличчя. Системні прояви виникають рідко і лише за тривалого перебігу хвороби.

Ревматоїдний артрит та СС легше розмежувати при формуванні у хворих на СС суглобового синдрому у вигляді псевдоартриту з індуративно-склеротичним ураженням періартикулярних шкірних покривів. Рентгенологічно у випадках немає серйозних поразок самого суглоба. Однак і при СС, і при ревматоїдному артриті може виникати симетричний поліартрит дрібних суглобів кистей рук з характерною скутістю, тенденцією до анкілозування. За таких обставин диференціації захворювань на користь СС допомагає виявлення симптомів індуративного, а потім склеротичного ураження шкіри пальців рук, обличчя, а при дифузній формі СС – шкіри інших ділянок тіла. Для СС характерно ураження легень (пневмофіброз), чого не буває у хворих на ревматоїдний артрит.

Диференціальна діагностика із системним червоним вовчаком заснована на виявленні специфічних для СС уражень шкірних покривів. При вовчаку на відміну від СС поліартрит доброякісний, ніколи не призводить до деформацій, анкілозування суглобів. Вовчаковий псевдоартрит – синдром Жакку – артропатія зі стійкими деформаціями суглобів за рахунок ураження сухожиль, зв'язок. Вона протікає без ерозивного артриту. Відрізняється від склеродермічного псевдоартриту відсутністю зрощення суглобової сумки з індуративно зміненою або склерозованою шкірою над ураженим суглобом. Дифузну форму захворювання можна відмежувати від системного червоного вовчаку за присутністю в крові специфічних для СС аутоантитіл до антигену Scl-70.

Для СС на відміну від дерматоміозиту-поліміозиту характерні індуративні та склеротичні ураження шкіри, вторинна помірно виражена міопатія. При дерматоміозит-поліміозит в крові виявляються високі показники активності креатинфосфокінази, чого не буває при класичних варіантах СС. Якщо ж має місце поєднання симптомів СС з ознаками дерматоміозиту-поліміозиту, слід розглядати ймовірність діагнозу перехресного (overlap) синдрому системного ураження сполучної тканини.

План обстеження

· Загальний аналіз крові.

· Загальний аналіз сечі.

· Вміст оксипроліну в сечі.

· Імунологічний аналіз: аутоантитіла до Scl-70, аутоантитіла до центромірів, антинуклеарні антитіла, ревматоїдний фактор, LE-клітини, ЦВК.

· Біопсія шкірно-м'язового клаптя.

· Тонкоголкова біопсія щитовидної залози.

· Рентгенологічне дослідження кистей рук, уражених ліктьових, колінних суглобів.

· Рентгенографія грудної клітки.

· ЕКГ.

· Ехокардіографія.

· Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, нирок, щитовидної залози.

Лікування

Тактика лікування передбачає виконання наступних впливів на організм хворого:

· Гальмування активності облітеруючого ендартеріїту дрібних судин, склерозування шкіри, фіброзу внутрішніх органів.

· Симптоматичне лікування больового (артралгії, міалгії) та інших синдромів, порушених функцій внутрішніх органів.

Для придушення надлишкового колагеноутворення у хворих з активним запальним процесом, підгострою течією СС призначається:

· D-пеніциламін (купреніл) перорально по 0,125-0,25 на добу через день. При неефективності дозування підвищують до 0,3-0,6 на добу. Якщо прийом D-пеніциламіну супроводжується появою шкірних висипань, його дозу зменшують та додають до лікування преднізолоном - 10-15 мг/добу всередину. Поява на тлі такого лікування наростаючої протеїнурії є підставою для повного скасування D-пеніциламіну.

Для зниження активності механізмів синтезу колагену, особливо при неефективності або виникненні протипоказань для D-пеніциламіну, можна застосувати:

· колхіцин - 0,5 мг на добу (3,5 мг на тиждень) з поступовим підвищенням дози до 1-1,5 мг на добу (близько 10 мг на тиждень). Препарат можна приймати протягом півтора-чотири років поспіль.

При дифузній формі СС з вираженими та тяжкими системними проявами доцільно застосувати імуносупресивні дози глюкокортикоїдів та цитостатиків.

· преднізолон перорально по 20-30 мг на добу до досягнення клінічного ефекту. Потім дозування препарату повільно зменшують до підтримуючої – 5-7,5 мг/добу, яку рекомендують приймати протягом 1 року.

За відсутності ефекту, виникнення побічних реакційна прийом великих доз глюкокортикоїдів, використовують цитостатики:

· Азатіоприн перорально 150-200 мг/добу у поєднанні з пероральним прийомом 15-20 мг/добу преднізолону протягом 2-3 місяців.

При хронічній течії СС переважно шкірними проявами, мінімальної активності фіброзуючого процесу, слід призначати амінохінолінові препарати:

· Гідроксихлорохін (плаквеніл) 0,2 - 1-2 таблетки на день протягом 6-12 місяців.

· Хлорохін (делагіл) 0,25 – 1-2 таблетки на день протягом 6-12 місяців.

Симптоматичні засоби призначені насамперед для компенсації вазоспастичної реактивності, лікування синдрому Рейно та інших судинних порушень. З цією метою застосовуються блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, антиагреганти:

· Ніфедипін – до 100 мг/добу.

· Верапапіл – до 200-240 мг/добу.

· Каптоприл – до 100-150 мг/добу.

· Лізиноприл – до 10-20 мг/добу.

· Курантил – 200-300 мг/добу.

При суглобовому синдромі показані препарати із групи нестероїдних протизапальних засобів:

· Диклофенак-натрій (ортофен) 0,025-0,05 – 3 рази на день усередину.

· Ібупрофен 0,8 – 3-4 рази на день усередину.

· Напроксен 0,5-0,75 – 2 рази на день усередину.

· Індометацин 0,025-0,05 – 3 рази на день усередину.

· Німесулід 0,1 – 2 рази на день усередину. Цей препарат селективно діє на ЦОГ-2 і тому може застосовуватися у хворих на ерозивно-виразкові ураження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, яким неселективні нестероїдні протизапальні препарати протипоказані.

Для місцевого лікування можна використовувати 25-50% розчин димексиду у вигляді аплікацій на уражені ділянки шкіри на 20-30 хвилин щодня – до 30 аплікацій на курс лікування. Показані сульфатовані глікозаміноглікани в мазях. Можна застосовувати лідазу шляхом внутрішньошкірних ін'єкцій, електрофорезу, фонофорезу в індуративно змінені ділянки шкіри.

Прогноз

Визначається патоморфологічним варіантом хвороби. За лімітованої форми прогноз досить сприятливий. При дифузній формі залежить від розвитку та декомпенсації ураження нирок, легень, серця. Своєчасне та адекватне лікування суттєво продовжує життя хворих на СС.

4. Дерматоміозит-поліміозит

Визначення

Дерматоміозит (ДМ) або дерматополіміозит – системне запальне захворювання із заміщенням уражених тканин фіброзними структурами з переважним залученням до патологічного процесу скелетної та гладкої мускулатури, шкіри, дрібних судин. За відсутності уражень шкіри використовують термін поліміозит (ПМ).

МКБ 10:М33 – Дерматополіміозит.

М33.2 – поліміозит.

Етіологія

Етіологічним фактором ДМ-ПМ може бути латентна інфекція пікарновірусами, деякими вірусами групи Коксакі з впровадженням збудника в геном м'язових клітин. Асоціація ДМ-ПМ з низкою пухлинних процесів може свідчити або на користь вірусної етіології цих пухлин, або бути демонстрацією антигенної мімікрії пухлинних структур і м'язової тканини. До захворювання схильні особи, які мають антигени гістосумісності HLA типу B8 або DR3.

Патогенез

Запуск патогенетичних механізмів захворювання у інфікованих і генетично схильних осіб можуть здійснити неспецифічні впливи: переохолодження, надлишкова сонячна інсоляція, вакцинації, гострі інтоксикації та ін. ураженням антигенно споріднених клітинних популяцій. Включення мікрофагальних механізмів елімінації з організму імунних комплексів викликає активацію процесів фіброгенезу, супутнє системне запалення дрібних судин. У зв'язку з гіперреактивністю імунної системи, спрямованої на деструкцію внутрішньоядерних позицій віріону, у крові з'являються антитіла Mi2, Jo1, SRP, аутоантитіла до нуклеопротеїдів та розчинних ядерних антигенів.

клінічна картина

Захворювання може протікати в гострій, підгострій та хронічній формах.

Гостра форма характеризується раптовою появою лихоманки із температурою тіла до 39-40 0С. Відразу виникають болі, слабкість у м'язах, артралгії, артрит, шкірна еритема. Стрімко розвивається генералізоване ураження всієї скелетної мускулатури. Швидко прогресує міопатія. За короткий проміжок часу хворий стає практично повністю знерухомленим. Виникають тяжкі порушення ковтання, дихання. З'являються і стрімко декомпенсують ураження внутрішніх органів, насамперед серця. Тривалість життя при гострій формі захворювання не перевищує 2-6 місяців.

Підгострий перебіг характеризується відсутністю у хворого початку захворювання. Виникають міалгії, артралгії, що поступово наростає м'язова слабкість. Після сонячних інсоляцій формується характерна еритема на обличчі, відкритих поверхнях грудної клітки. З'являються ознаки ураження внутрішніх органів. Повне розгортання клінічної картини захворювання та летальний кінець наступають через 1-2 роки.

Хронічна форма відрізняється доброякісністю, циклічною течією із тривалими періодами ремісії. Цей варіант хвороби рідко призводить до швидкого смерті, обмежуючись помірними, нерідко локальними атрофічними і склеротичними змінами м'язів, шкірних покривів, нерезко вираженою міопатією, компенсованими змінами внутрішніх органів.

М'язова патологія є найяскравішою ознакою ДМ-ПМ. Хворі відзначають появу у себе прогресуючої слабкості, що зазвичай супроводжується міалгіями різної інтенсивності. При об'єктивному дослідженні уражені м'язи тестуваті за рахунок набряку, зі зниженим тонусом, болючі. З часом обсяг залучених до патологічного процесу м'язів зменшується в результаті атрофії та фіброзу.

Змінюються насамперед проксимальні групи кістякових м'язів. Дистальні групи м'язів рук та ніг залучаються пізніше.

Запалення та фіброз м'язів грудної клітки, діафрагми порушує вентиляцію легень, призводячи до гіпоксемії, підвищення тиску в легеневій артерії.

Поразка поперечно-смугастої мускулатури глотки і проксимального відрізка стравоходу порушують процеси ковтання. Хворі легко поперхуються. Рідка їжа може виливатися крізь ніс. Поразка м'язів гортані змінює голос, який стає хрипким, з носовим тембровим відтінком.

Окорухові, жувальні, інші м'язи обличчя зазвичай не уражаються.

Патологічні зміни шкірних покривів характерні ДМ і необов'язкові ПМ. Можливі наступні варіанти ураження шкіри:

Сполучна тканина є досить рідкісною патологією. Клінічна картина цієї недуги характеризується поєднанням ознак різних колагенозних хвороб. Ця патологія інакше називається синдромом Шарпа. Найчастіше такий симптомокомплекс відзначається у пубертатному періоді та у пацієнтів середнього віку. У занедбаній формі патологія може призвести до тяжких та небезпечних для життя наслідків. У статті докладно розглянемо симптоми та лікування змішаного захворювання сполучної тканини.

Що це таке

У минулому цю патологію було дуже важко діагностувати. Адже ознаки синдрому Шарпа нагадують прояви різноманітних ревматичних недуг. Лише відносно нещодавно це захворювання було описано як окреме аутоімунне порушення.

При змішаному захворюванні сполучної тканини (СЗСТ) у пацієнта відзначаються окремі ознаки різних ревматичних патологій:

• дерматоміозиту;
• склеродермії;
• ревматоїдного артриту;
• поліміозиту.

У пацієнта не обов'язково спостерігається повна клінічна картина всіх перелічених вище хвороб. Зазвичай спостерігаються кілька симптомів, притаманних різних аутоімунних патологій.

Код з МКЛ

По МКБ-10 змішане захворювання сполучної тканини виділяється в окрему групу патологій під шифром М35 (Інші захворювання сполучної тканини). Повний код СЗСТ – М35.1. До цієї групи включені перехресні ревматичні синдроми. Слово "перехресні" означає, що за даної патології відзначаються ознаки різних хвороб сполучної тканини (колагенозів).

Причини

В даний час не з'ясовано точних причин синдрому Шарпа. Змішане захворювання сполучної тканини має аутоімунний характер. Це означає, що імунітет людини з невстановлених причин починає атакувати власні здорові клітини.

Що може спровокувати такий збій у роботі захисних сил організму? Медики припускають, що впливати на роботу імунітету може тривалий прийом деяких лікарських засобів. Велику роль у виникненні аутоімунних реакцій відіграють гормональні порушення та вікова перебудова ендокринної системи. З цієї причини СЗСТ нерідко відзначається у підлітків та жінок у період клімаксу.

Негативний емоційний фон також може позначитися на роботі імунної системи. Психосоматика змішаного захворювання сполучної тканини пов'язана із серйозними стресами. Ця патологія частіше відзначається у людей, схильних до депресій, а також у хворих на неврози та психози.

Зазвичай відзначається у людей, які мають спадкову схильність до ревматичних хвороб. Вплив несприятливих чинників є лише спусковим механізмом виникнення аутоиммунных поразок.

Симптоматика

Змішане захворювання сполучної тканини протікає у хронічній формі і без лікування поступово прогресує. Ця патологія є системною, вона вражає не лише шкіру та суглоби, а й весь організм.

Дуже часто початковою ознакою захворювання стає порушення циркуляції крові у пальцях рук та ніг. Це нагадує прояви синдрому Рейно. Через спазму судин у людини бліднуть і стають холодними пальці рук та ніг. Потім шкіра на кистях і ступнях набуває синюватого відтінку. Похолодання кінцівок супроводжується вираженим больовим синдромом. Такі спазми судин можуть виникати кілька років до розвитку інших ознак хвороби.

У більшості пацієнтів виникають болі у суглобах. Пальці рук сильно набрякають, рухи стають болючими. Відзначається слабкість м'язів. Через біль та набряклість пацієнту стає важко згинати пальці та утримувати в руках різні предмети. Це схоже на початкові прояви ревматоїдного артриту або при цьому дуже рідко виникає деформація кісток. Надалі до патологічного процесу залучаються й інші суглобові зчленування, найчастіше коліна та лікті.

Надалі у людини виникають червоні та білі плями на шкірі, особливо в області кистей та обличчя. Промацуються ущільнені ділянки м'язів, як при Шкірні покривипотовщуються, у поодиноких випадках з'являються виразки на епідермісі.

У пацієнта поступово погіршується самопочуття. Біль у суглобах та шкірні висипання супроводжуються наступною симптоматикою:

• загальною слабкістю;
• відчуттям скутості у суглобах після нічного сну;
• підвищену чутливість до ультрафіолету;
• пересихання слизової рота та утруднення ковтання;
• випадання волосся;
• безпричинним зниженням ваги при нормальному харчуванні;
• підвищенням температури;
• збільшенням лімфовузлів.

У занедбаних випадках патологічний процес поширюється на нирки та легені. Виникає гломерулонефрит, підвищується вміст протеїну у сечі. Пацієнти скаржаться на біль у грудях та утруднення дихання.

Можливі ускладнення

Змішане захворювання сполучної тканини є небезпечною патологією. Якщо патологічний процес торкається внутрішніх органів, то при неякісному лікуванні можуть виникнути такі ускладнення:

• ниркова недостатність;
• інсульт;
• запалення слизової оболонки стравоходу;
• прорив стінки кишечника;
• інфаркт міокарда.

Такі ускладнення відзначаються при несприятливому перебігу хвороби та за відсутності належної терапії.

Діагностика

Лікуванням СЗСТ займається лікар-ревматолог. Симптоми змішаного захворювання сполучної тканини дуже різноманітні і нагадують прояви багатьох інших патологій. Через це нерідко виникають труднощі у постановці діагнозу.

Пацієнтам призначають серологічний аналіз крові на антитіла до ядерного рибонуклеопротеїду. Якщо показники цього дослідження перевищують допустиму і при цьому у хворих відзначається артралгія та синдром Рейно, то діагноз вважається підтвердженим.

Додатково призначають такі дослідження:

• клінічні та біохімічні аналізи крові та сечі;
• дослідження урини з Нечипоренка;
• аналіз на ревматоїдний фактор та специфічні імуноглобуліни.

При необхідності призначають УЗД нирок, а також рентгенографію легень та ехокардіограму.

Методи лікування

Лікування змішаного захворювання сполучної тканини спрямоване насамперед на придушення аутоімунної реакції. Пацієнтам призначають такі ліки:

1. Кортикостероїдні гормони: "Дексаметазон", "Метипред", "Преднізолон". Ці препарати зменшують аутоімунну реакцію та запалення у суглобах.
2. Цитостатики: "Азатіоприн", "Імуран", "Плаквеніл". Такі ліки також пригнічують роботу імунної системи.
3. Нестероїдні засоби протизапальної дії: Диклофенак, Вольтарен. Їх призначають при вираженому болі та набряклості суглобів.
4. Антагоністи кальцію: "Верапаміл", "Ділтіазем", "Ніфедипін". Ці препарати призначають для запобігання ураженню серцево-судинної системи.
5. Інгібітори протонної помпи: "Омепразол". Хворим на синдром Шарпа доводиться приймати медикаменти протягом тривалого часу, а часом і довічно. Це може негативно позначитися на органах шлунково-кишкового тракту. Препарат "Омепразол" допомагає захистити слизову оболонку шлунка від агресивного впливу ліків.

Таке комплексне лікування запобігає загостренню хвороби і дозволяє досягти стійкої ремісії.

Важливо пам'ятати, що препарати на лікування СЗСТ істотно знижують імунітет. Тому пацієнтам необхідно оберігати себе від контактів з інфекційними хворими та переохолодження.

Прогноз

Чи впливає синдром Шарпа на тривалість життя? Прогноз цієї хвороби вважається умовно сприятливим. Небезпечні поразки внутрішніх органів при СЗСТ розвиваються рідше, ніж за інших аутоімунних патологіях. Летальний результат відзначається тільки при запущених формах хвороби та наявності ускладнень із боку серця та нирок.

Однак слід пам'ятати, що це захворювання має хронічний характер і до кінця не виліковується. Часто пацієнтам показано довічний прийом медикаментів. Якщо хворий дотримується рекомендованої схеми лікування, прогноз захворювання сприятливий. Своєчасна терапія допомагає підтримувати нормальну якість життя пацієнта.

Профілактика

Специфічна профілактика цієї хвороби не розроблена, оскільки точних причин аутоімунних патологій не встановлено. Лікарі-ревматологи радять дотримуватись наступних рекомендацій:

1. Слід уникати безконтрольного прийому медикаментів. Тривалий курс лікування лікарськими препаратами можна здійснювати лише під наглядом лікаря.
2. При спадковій схильності до аутоімунних патологій слід уникати зайвої дії сонячного світла та регулярно проходити профілактичний огляд у ревматолога.
3. Дуже важливо по можливості уникати стресів. Емоційно лабільним людям необхідно приймати седативні препарати та відвідувати психотерапевта.
4. У разі виникнення болю в суглобах кінцівок і спазмів периферичних судин необхідно звернутися до лікаря та пройти обстеження.

Ці заходи допоможуть знизити ймовірність виникнення аутоімунних ревматичних патологій.