Кровопостачання товстого кишечника анатомія. Кровопостачання товстої кишки, іннервація, відтік лімфи. Будова стінки тонкої кишки

Кровопостачання товстої кишки здійснюється різними артеріальними судинами. До правого відділу товстої кишки йдуть судини від верхньої брижової артерії, до лівого - судини від нижньої брижової артерії. Кінцевий відділ товстої кишки, т. Е. Пряма кишка, кров'ю артеріями, що йдуть від нижньої брижової, внутрішньої клубової і внутрішньої сороміцької артерій.

1 - mesocolon transversum; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. colica sinistra; 5 - colon descendens; 6 - aa. et vv. sigmoideae; 7 - a. et v. iliaca communis; 8 - a. et v. rectalis superior; 9 - colon sigmoideum; 10 - appendix vermiformis; 11 - caecum; 12 - a. et v. ileocolica; 13 - colon ascendens; 14 - a. et v. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - a. et v. colica media; 17 - colon transversum.

Від верхньої брижової артерії в область ілеоцекального кута відходить клубово-ободова артерія, a. ileocolica. Вона йде зверху вниз, відхиляючись вправо, і лежить за очеревиною, що вистилає задню черевну стінку. Рівень відходження її розташовується на 6-10 см нижче місця відходження верхньої брижової артерії.

Поблизу ілеоцекального кута клубово-ободова артерія ділиться на клубову і ободову гілки. Перша прямує уздовж верхнього краю клубової кишки і анастомозирует з a. ilei, друга йде поблизу внутрішнього краю висхідної ободової кишки. Від клубової та ободової гілки відходить ряд судин, які кровопостачають ілеоцекальний кут, сліпу кишку, очеревину, заочеревинному клітковину і лімфатичні вузли цій галузі.

«Атлас операцій на черевній стінці і органах черевної порожнини» В.Н. Войленко, А.І. Меделян, В.М. Омельченко

Задня стінка черевної порожнини після видалення шлунка, тонкої і товстої кишок. 1 - oesophagus; 2 - lien; 3 - lig. gastrolienale (відсічена); 4 - pancreas; 5 - корінь брижі поперечної ободової кишки; 6 - геn sinister; 7 - ложе colon descendens; 8 - aorta abdominalis; 9 - ureter sinister; 10 - корінь брижі сигмовидної кишки; ...

Ставлення до очеревині. Лінія переходу очеревини на пряму кишку спереду розташовується в поперечному напрямку, а з боків йде косо назад і догори в напрямку мису. У чоловіків очеревина, переходячи з сечового міхура на пряму кишку, покриває верхівки сім'яних пухирців і утворює прямокішечнопузирное простір, excavatio rectovesicalis, відповідне приблизно рівню IV-V крижових хребців. Найбільш глибока частина прямокишково-міхурової ...

Сліпа кишка, caecum, являє собою частину товстої кишки, розташовану дистальніше місця переходу кінцевого відділу тонкої кишки у висхідну ободову кишку. Довжина її коливається від 1 до 10 см, в більшості випадків 5-6 см. В окремих випадках сліпа кишка абсолютно не виражена і червоподібний відросток відходить відразу ж нижче місця переходу кінцевого відділу тонкої кишки ...

Кровопостачання ободової кишки здійснюється верхньої і нижньої брижових артеріями. Гілки верхньої брижової артерії:

1. Клубово-ободова артерія - віддає гілки до термінального відділу клубової кишки, червоподібного відростка, передні і задні слепокішечние артерії та від що ходить артерію, кровоснабжающие початкову частину висхідної ободової кишки і Анастомозирует t низхідній гілкою правої ободової артерії.

2. Права ободова артерія - ділиться на спадну до висхідну гілки, кровоснабжающие висхідну про- дочно кишку і анастомозирующие з висхідною гілкою клубово-ободової артерії та лівої гілкою середньої ободової артерії, відповідно.

3. Середня ободова артерія - ділиться на праву і ліву гілки, кровоснабжающие поперечну ободову кишку і анастомозирующие з правої і лівої ободової арте-, риями, відповідно. Анастомоз між лівою гілкою середньої ободової артерії і лівої ободової артерією з'єднує басейни верхньої та нижньої брижових артерій і називається ріолановой дугою.

Гілки нижньої брижової артерії:

1. Ліва ободова артерія - ділиться на висхідну гілку, кровоснабжающие верхню частину низхідній ободової кишки і Анастомозирует на рівні селезінкової вигину ободової кишки з лівої гілкою середньої ободової артерії з утворенням ріолановой дуги, і спадну гілку, кровоснабжающие нижню частину низхідній ободової кишки і Анастомозирует з першої сигмовидної артерією.

2. сигмовидної артерії (2-4) анастомозируют один з одним (анастомозу між останньою сигмовидної і верхньої ректальної артеріями, як правило, не буває).

3. Верхня прямокишкова артерія кровоснабжает нижню частину сигмовидної і верхню частину прямої кишки. Розгалуження верхньої ректальної і останньої сигмовидної артерій називають критичною точкою Зудека, так як перев'язка верхньої ректальної артерії нижче цього розгалуження при резекції прямої кишки може привести до ішемії і некрозу нижньої частини сигмовидної кишки через відсутність анастомозу між останньою сигмовидної і верхньої ректальної артеріями.

Венозний русло ободової кишки формується з вен, які супроводжують однойменні артерії і їх розгалуження.

Венозні судини зливаються, формуючи витоки верхньої і нижньої брижових вен. В області формування верхньої ректальної вени її притоки з'єднуються з притоками середніх ректальних вен, утворюючи внутрістеночних портокавальние анастомози.

лімфовідтікання

Лімфовідтікання здійснюється в лімфовузли, розташовані по ходу судин: аппендікулярние, предслепокішечние, заслепокішечние, клубово-ободової, праві, середні, ліві ободової, околоободочние, сигмовидної, верхні ректальні, а також верхні і нижні брижові. Крім того, лімфа надходить в вузли, розташовані в клітковині заочеревинного простору біля підшлункової залози і вздовж аорти.

З них виникають судини, які знову діляться і утворюють дуги. Це призводить до виникнення артеріальних брижових дуг, які мають певний порядок (перший, другий і т.д.). Дуги першого порядку знаходяться тільки в початкових відділах тонкої кишки. Будова судинних аркад стає більш складним у міру того, як ближче стає ілеоцекальний кут, також збільшується їх кількість. Гілки верхньої брижової вени становлять вени тонкої кишки. Гілками верхньої брижової артерії супроводжуються нерви тонкої кишки.

За петель тонкої кишки, які дуже рухливі, проходять хвилі перистальтики, що змінюють на одному і тому ж ділянці кишки діаметр, також харчові маси змінюють на різному протязі обсяг петель кишечника, що може викликати порушення кровопостачання в окремих петлях кишки, що викликає через передавливания який -або артеріальної гілки. Це призвело до розвитку компенсаторного механізму колатеральногокровообігу, який підтримує на будь-якій ділянці кишки нормальне кровопостачання. Такий механізм діє так: на певній відстані від початку кожна тонкокишечная артерія ділиться на спадну і висхідну гілки. Низхідна гілка анастомізірующую з висхідною гілкою артерії, яка лежить нижче, а висхідна - з низхідній гілкою артерії, яка лежить вище, утворюючи аркади (дуги) першого порядку. Ближче до стінки кишки від них дистально відходять нові гілки, які роздвоюються і з'єднуються між собою і при цьому, що утворюють аркади другого порядку. Відходять від них гілки, утворюють аркади третього порядку і т.д. Нараховують зазвичай три-п'ять аркад. Їх діаметр стає менше в міру того, як вони наближаються до стінки кишки. Артеріальні аркади останнього ряду, що знаходяться від стінки кишки в одному-трьох сантиметрах, утворюють безперервний посудину. Від нього відходять прямі артерії до брижових краю тонкої кишки, які постачають кров'ю певну ділянку тонкої кишки. Якщо, три-п'ять сантиметрів таких судин буде пошкоджено, то кровопостачання цієї ділянки буде порушено. Розриви і поранення брижі, що відбулися в межах аркад, не призводять до порушення кровопостачання, хоча через те, що діаметр великий супроводжуються сильною кровотечею. Викликано це тим, що через сусідні аркади колатеральне кровопостачання хороше. При різних операціях на стравоході або шлунку завдяки аркадах можливі виділення довшою петлі тонкої кишки, яку набагато легше підтягнути до органів, які розташовані в середостінні або в верхній частині черевної порожнини. Але при емболії верхньої брижової артерії навіть такі потужні бічні мережі не можуть допомогти, що досить швидко призводить до катастрофічних наслідків. Тільки протезування або стентування верхньої брижової артерії може допомогти при звуженні просвіту артерії, викликаному зростанням атеросклеротичної бляшки.

Кровопостачання і відтік крові з ободової кишки

Обoдoчная кишка, як тa інші кишки, кaждaя чaсть ободової кишки людини снaбжaeтся крoвью з сeті aртeрій.

Aртeріі вoсxoдящeй ободової кишки і бoльшeй чaсти пoпeрeчнoй кишки снaбжaются вeрxнeй брижeeчнoй aртeріeй.

Нижня брижeeчнaя aртeрія снaбжaeт крoвью нісxoдящую oбoдoчную кишку і лeвую чaсть пoпeрeчнoй ободової кишки.

Вeнoзнaя кров, витeкaя з oбo-днoй кишки, прoxoдіт чeрeз пeчe-дoчную вoрoтную систeма, a зaтeм снoвa пoступaeт в oбщую циркуляцію.

AРТEРІAЛЬНOE СНAБЖEНІE ободової кишки

Кров для снaбжeнія ободової кишки пoступaeт з вeрxнeй і ніжнeй брижeeчниx вeтвeй aoрти, бoльшoй цeнтрaльнoй aртeріі жівoтa. Вoсxoдящaя oбoдoчнaя кішкa і пeрвиe двe трeті пoпeрeчнoй ободової кишки снaбжaются вeрxнeй брижeeчнoй aртeріeй, a пoслeдняя трeть пoпeрeчнoй ободової кишки, нісxoдящaя oбoдoчнaя кішкa і сігмoвіднaя oбoдoчнaя кішкa снaбжaются ніжнeй брижeeчнoй aртeріeй.

Схема артерій ободової кишки

Як і в другиx чaстяx жeлудoчнo-кішeчнoгo трaктa, здeсь имeют aнaстoмoзи, або сoeдінeнія, мeжду вeтвямі етіx двуx oснoвниx aртeрій.

Oт вeрxнeй брижeeчнoй aртeріі oтxoдят пoдвздoшнo-oбoдoчнaя, прaвaя oбoдoчнaя і срeдняя oбoдoчнaя aртeріі, кoтoриe сoeдіняются мeжду сoбoй і з лeвoй ободової і сігмoвіднoй вeтвямі ніжнeй брижeeчнoй aртeріі.

Тaким oбрaзoм «aркaдa» aртeрій фoрміруeтся вoкруг стeнкі ободової кишки, снaбжaя всe ee чaсти aртeріaльнoй крoвью.

Вeнoзний відтік ободової кишки

Сістeмa вeнoзнoгo oттoкa ободової кишки являeтся зeркaльним oтрaжeніeм сxeми aртeрій. Нижня брижeeчнaя вeнa - цe приплив сeлeзeнoчнoй вeни.

Вeнoзнaя кров з ободової кишки пoступaeт в кoнeчнoй ітoгe в вoрoтную вeну. У oснoвнoм кров з вoсxoдящeй ободової кишки і пeрвиx двуx трeтeй пoпeрeчнoй ободової кишки пoступaeт в вeрxнюю брижeeчную вeну, a кров з oстaвшіxся чaстeй ободової кишки пoступaeт в нижню брижeeчную вeну.

З ніжнeй брижeeчнoй вeни кров пoступaeт в сeлeзeнoчную вeну, кoтoрaя зaтeм слівaeтся з вeрxнeй брижeeчнoй вeнoй, oбрaзуя вoрoтную вeну. Вoрoтнaя вeнa дaлee прoкaчівaeт всю вeнoзную кров чeрeз пeчeнь пo шляху oбрaтнo до сeрдцу.

ЛІМФAТІЧEСКІЙ ДРEНAЖ

Лімфa, сoбрaннaя з стeнoк ободової кишки, прoxoдіт пo лімфaтічeскім сoсудaм вдoль aртeрій в нaпрaвлeніі глaвнoгo брюшнoгo сoсудa для сбoрa лімфи - xілуснoй цістeрни. Имeeт мнoжeствo лімфaтічeскіx вузлів, фільтрующіx рідину пeрeд ee вoзврaщeніeм в вeнoзную систeма.

Лімфa прoxoдіт чeрeз лімфaтічeскіe вузли нa стeнкe ободової кишки, чeрeз вузли, сoсeдніe з мaлимі aртeріямі, снaбжaя oбoдoчную кишку, a зaтeм чeрeз вузли вeрxнeй і ніжнeй брижeйкі.

OСOБEННOСТІ ободової кишки

У oтлічіe oт тонкої кишки, стeнкі ободової кишки сoбрaни в мeшoчкі, нaпoмінaющіe фoрмoй кoнцeртінo, або гaустри, кoтoриe чeткo видно при прямoм ісслeдoвaніі, oднaкo етoт Рисунок мoжeт oтсутствoвaть при xрoнічeскoм вoспaлeніі (кoлітe).

Основні риси ГОСТРОГО ПОРУШЕННЯ

Серед практичних хірургів до теперішнього часу існує два міфи щодо гострих порушень мезентериального кровообігу. Перший: «Таке захворювання існує, але зустрічається воно вкрай рідко». Другий: «Якщо у хворого розвинувся мезентеріальний тромбоз, то шансів на одужання практично немає». Обидві точки зору, безумовно, мають певні підстави, проте далеко не завжди відповідають дійсності.

Чому ці уявлення не відповідають реальному стану речей, хоча і дуже схожі на правду? Дійсно, гострі порушення мезентериального кровообігу довгі роки відносили до вкрай рідкісним захворюванням. Якщо аналізувати звіти хірургічних стаціонарів загального профілю, то частка хворих з гострими порушеннями мезентериального кровообігу становить лише 0,10-0,39%. У той же час добре відомо, що цих хворих госпіталізують з підозрою на різні інші захворювання не тільки в хірургічні і судинні відділення, але і в терапевтичні, інфекційні, кардіореанімаційні тощо. Аналіз загальнолікарняній летальності за даними розтинів показує, що відсоток летальних випадків від порушень мезентериального кровотоку значно вище - від 1,0 до 2,5%. Число померлих від інфаркту кишечника перевищує число смертей від такого поширеного захворювання, як гострий апендицит. До цих цифр необхідно приплюсувати сприятливі результати лікування і випадки настала спонтанно або під дією консервативної терапії компенсації або субкомпенсації мезентериального кровотоку і тоді стає ясно, що ця патологія зовсім не відноситься до розряду казуїстичних.

Існування другого міфу виникає з першого і обумовлено, в першу чергу, пізньою діагностикою. Нерідко упускають час для правильних дій тільки тому, що, проводячи диференціальну діагностику в неясній клінічній ситуації, хірург просто не включає дану патологію в перелік аналізованих причин важкого стану хворого.

Крім того, треба враховувати ще один важливий момент. Існує такий метод постановки діагнозу в неясну ситуацію, як динамічне спостереження, яким в екстреної хірургії все клініцисти постійно і з успіхом користуються і звикли йому довіряти. У разі ж гострого порушення мезентериального кровообігу такий метод може позбавити пацієнта останніх шансів на життя, оскільки незворотні зміни стінки кишки наступають вже через 6-8 ч. Коли лікар, нарешті, прийде до думки про правильне діагноз, він вже не зможе допомогти хворому з розвинувся тотальним некрозом кишечника.

Для розуміння патогенезу гострих порушень мезентериального кровообігу, характеру і обсягу ураження різних ділянок шлунково-кишкового тракту необхідно розглянути особливості його кровопостачання.

Артеріальний кровопостачання кишечника здійснюється двома непарними гілками черевної аорти - верхньої і нижньої брижових артеріями. Верхня брижова артерія (a. Mesenterica superior), непарна, відходить від передньої поверхні аорти на рівні XII грудного або I поперекового хребця, зараз нижче чревного стовбура, йде вниз і вперед. Гострий кут відходження верхньої брижової артерії робить її своєрідною «пасткою» для емболів. Вийшовши з-під нижнього краю шийки підшлункової залози, артерія лягає на передню поверхню висхідної частини дванадцятипалої кишки, а потім входить в брижі тонкої кишки і спускається до правої клубової ямці, розгалужуючись на свої кінцеві гілки. Верхня брижова артерія віддає такі гілки: нижню підшлункової-дванадцятипалої артерію, Анастомозирует з однойменної верхньої артерією, кишкових артерій, що йдуть в брижі до петель худої і клубової кишок, клубово-ободову артерію, праву і середню ободочную артерії. Таким чином, вона має величезну «зону відповідальності», кровоснабжает всю тонку і праву половину товстої кишки, бере участь в кровопостачанні дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. Поблизу гирла середній діаметр артерії - близько 9 мм (від 6 до 15 мм), далі в міру відходження гілок просвіт її поступово звужується, а після відходження клубово-ободової артерії зменшується вдвічі.

Артерії і вени тонкої і товстої кишки; вид спереду.

(Петлі тонкої кишки відведені вліво, поперечна ободова кишка

відтягнута догори, вісцеральна очеревина частково видалена.)

Ліву половину ободової кишки кровоснабжает нижня брижова артерія (a. mesenterica inferior), непарна, яка відходить від переднелевой поверхні аорти на 3-5 см вище її біфуркації. Артерія розділяється на ліву ободову, сигмовидної артерії і верхню ректальну. Вона має потужні бічні зв'язки з верхньої брижової по анастомозу між лівою ободової і середньої ободової артеріях (Ріоланова дуга) і з внутрішніми клубовими артеріями по анастомозу між верхньою, середніми і нижніми ректальними артеріями.

Артерії і вени товстої кишки; вид спереду.

(Петлі тонкої кишки відтягнуті вправо; поперечна ободова кишка

відведена догори, сигмовидная - донизу; вісцеральна очеревина частково видалена.)

Система анастомозів між верхньою і нижньою брижових артеріями здатна ефективно функціонувати лише в одному напрямку - з басейну верхньої брижової в басейн нижньої брижової артерії. Інакше кажучи, верхня брижова артерія здатна компенсувати окклюзию нижньої і взяти на себе кровопостачання її басейну, а навпаки - немає. Зазначена особливість кровопостачання товстої кишки пояснює відсутність в більшості випадків її ішемічного ушкодження при оклюзії гирла нижньої брижової артерії. Якщо некроз і розвивається, то зона пошкодження обмежується зазвичай сигмовидної кишкою. Таким чином, кажучи про гострому порушенні артеріального мезентериального кровопостачання, як правило, мають на увазі окклюзию верхньої брижової артерії.

Венозний відтік від кишечника здійснюється по верхній і нижній брижових венах в ворітну і через ректальне сплетіння - в систему нижньої порожнистої вени. Оклюзія ворітної вени зазвичай не призводить до порушень життєздатності кишечника, так як відтік здійснюється через портокавальние анастомози. Умови відтоку значно погіршуються, якщо блоковані шляху в верхню або нижню порожнисту вену. Прикладом подібної ситуації може служити стан, який розвивається у хворих з хронічною оклюзією нижньої порожнистої вени. В таких умовах портальна система служить шляхом колатерального відтоку венозної крові з нижньої половини тулуба. З плином часу це викликає дилатацію і венозну трансформацію брижових вен, що на тлі тромбофіліческіе стану може привести до їх тромбозу. У гірших умовах виявляється тонка кишка, так як вона не має колатералей з іншими венозними системами. При тромбозі верхньої брижової вени відтік через нижню брижових вену спостерігається рідко, оскільки число шляхів колатерального відтоку не таким значним, як у венозному руслі кінцівок, і венозні басейни в системі ворітної вени виявляються роз'єднані. Венозний тромбоз настільки ж згубний для кишки, як і гостра артеріальна оклюзія.

Тонка кишка

Тонка кишка є найбільш довгим відділом травного тракту. Вона розташована між шлунком і товстою кишкою. У тонкій кишці харчова кашка (химус), оброблена слиною і шлунковим соком, піддається дії кишкового соку, жовчі, соку підшлункової залози; тут продукти переварювання всмоктуються в кровоносні і лімфатичні судини (капіляри). Розташовується тонка кишка в області черево (середня область живота) донизу від шлунка і поперечної ободової кишки, досягаючи входу в порожнину таза. Довжина тонкої кишки у живої людини коливається від 2,2 до 4,4 м, у чоловіків кишка довше, ніж у жінок. У трупа внаслідок зникнення тонусу м'язової оболонки довжина тонкої кишки становить 5-6 м. Тонка кишка має форму трубки, діаметр якої у її початку дорівнює в середньому 47 мм, а у кінці - 27 мм. Верхньою межею тонкої кишки є воротар шлунка, а нижній - ілеоцекальний клапан у місця її впадіння в сліпу кишку.

У тонкої кишки виділяють такі відділи:

Худа і клубова кишка на відміну від дванадцятипалої мають добре виражену брижі і розглядаються як брижова частина тонкої кишки.

Дванадцятипала кишка являє собою початковий відділ тонкої кишки, розташований на задній стінці черевної порожнини. Довжина дванадцятипалої кишки у живої людини равнасм, а у трупасм. Починається кишка від воротаря і далі подковообразно огинає головку підшлункової залози. У ній виділяють чотири частини: верхню, спадну, горизонтальну і висхідну.
Верхня частина починається від воротаря шлунка праворуч від 12 грудного або 1 поперекового хребця, йде вправо, кілька кзади і догори і утворює верхній вигин дванадцятипалої кишки переходячи в спадну частину. Довжина зтой частини дванадцятипалої кишки 4-5 см. Позаду верхній частині знаходяться воротная вена, загальний жовчний протік, а її верхня поверхня стикається з квадратної часток печінки.
Низхідна частина починається від верхнього вигину дванадцятипалої кишки на рівні 1 поперекового хребця і спускається уздовж правого краю хребта вниз, де на рівні 3 поперекового хребця різко повертає вліво, в результаті чого утворюється нижній вигин дванадцятипалої кишки. Довжина низхідній частині 8-10 см. Ззаду від низхідній частині розташована права нирка, зліва і кілька вкінці проходить загальний жовчний протік. Спереду дванадцятипалу кишку перетинає корінь брижі поперечної оболочной кишки і прилягає печінку.
Горизонтальна частина починається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки, йде горизонтально вліво на рівні тіла 3 поперекового хребця, перетинає спереду лежить на хребті нижню порожнисту вену, потім повертає догори і триває в висхідну частину.
Висхідна частина закінчується різким вигином вниз, вперед і вліво у лівого краю тіла 2 поперекового хребця - зто двенадцатіпестно-худий вигин або місце переходу дванадцятипалої кишки в худу. Вигин фіксований до діафрагми за допомогою м'язи, подвешивающей дванадцятипалу кнішку. Позаду висхідної частини знаходиться черевна частина аорти, а у місця переходу горизонтальної частини в висхідну над дванадцятипалої кишкою проходять верхні брижових артерія і вена, що вступають в корінь брижі тонкої кишки. Між низхідній частиною і голівкою підшлункової залози є борозна, в якій розташовується кінець загальної жовчної протоки. З'єднавшись з протокою підшлункової залози, він відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки на її великому сосочку.

Дванадцятипала кишка брижі не має, розташовується забрюшинно. Очеревина прилягає до кишки спереду, крім тих місць, де її перетинає корінь поперечної оболочной кишки і корінь брижі тонкої кишки. Початковий відділ дванадцятипалої кишки - її ампула (цибулина) покрита очеревиною з усіх боків. На внутрішній поверхні стінки дванадцятипалої кишки видно кругові складки, характерні для всієї тонкої кишки, а також поздовжні складки, які є в початковій частині кишки, в її ампулі. Крім цього, поздовжня складка дванадцятипалої кишки, знаходиться на медіальній стінці низхідній частини. У нижній частині складки є великий сосочок дванадцятипалої кишки де відкриваються загальним отвором загальний жовчний протік і проток підшлункової залози. Догори від великого сосочка розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки на якому знаходиться отвір додаткової протоки підшлункової залози. У просвіт дванадцятипалої кишки відкриваються дуоденальні желе. Вони розташовуються в підслизовій основі стінки кишки.

Судини і нерви дванадцятипалої кишки. До дванадцятипалій кишці підходять верхні передні і еадніе панкреатодуоденальная артерії (ІЕ гастродуоденальної артерії) і нижня панкреатодуоденальная артерія (ІЕ верхньої брижових артерії), які анастомозируют один з одним і віддають до стінки кишки дуоденальні гілки. Однойменні вени впадають в ворітну вену і її притоки. Лімфатичні судини кишки направляються до панкреатодуоденальную, брижеечньм (верхнім) чревного і поперековим лімфатичних вузлів. Іннервація венадцатіперстной кишки здійснюється прямими гілками блукаючих нервів і з шлункового, ниркового і верхнього брижових сплетінь.

Рентгеноанатоммя дванадцятипалої кишки

Виділяють початковий відділ дванадцятипалої кишки під назвою «цибулина» яку видно у вигляді трикутної тіні, причому підставу трикутника звернена до воротаря шлунка і відділяється від нього уекой перетяжкой (скорочення сфінктера воротаря). Вершина «цибулини» відповідає рівню першої кругової складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Форма дванадцятипалої кишки індивідуально варіює. Так, підковоподібна форма, коли добре виражені всі її частини, зустрічається в 60% випадків. У 25% випадків дванадцятипала кишка має форму кільця та в 15% випадків - форму петлі, розташованої вертикально, нагадуючи букву «U». Можливі також перехідні форми дванадцятипалої кишки. Брижова частина тонкої кишки, в яку триває дванадцятипала кишка, розташовується нижче поперечної ободової кишки і її брижі і образуетпетель, прикритих спереду великим сальником. Тільки 1/3 всіх петель знаходиться на поверхні і яку можна оглянути, а 2/3 лежать в глибині черевної порожнини і для їх огляду необхідно розправити кишку. Близько 2/5 брижової частини тонкої кишки відноситься до худої кишці і 3/5-к клубової. Ясно вираженої межі між цими відділами тонкої кишки не існує.

Худа кишка розташована безпосередньо після дванадцятипалої кишки, її петлі лежать в лівій верхній частині черевної порожнини.

Клубова кишка, будучи продовженням тонкої кишки, еанімает праву нижню частину черевної порожнини і впадає в сліпу кишку в області правої клубової ямки. Худа кишка і клубова кишка з усіх боків покриті очеревиною (лежать интраперитонеально), яка утворює зовнішню серозную оболонку її стінки, що розташовується на тонкій субсерозной основі. У свяеі з тим, що очеревина підходить до кишці з одного боку, у худої і клубової кишки виділяють покритий очеревиною гладкий вільний край і протилежний йому брижових, де очеревина, що покриває кишку, переходить в її брижі. Між двома листками брижі до кишці підходять артерії і нерви, виходять вени і лімфатичні судини. Тут на кишці є вузька смужка, не покрита очеревиною. Що лежить під субсерозной основою м'язова оболонка містить зовнішній поздовжній шар і внутрішній круговий шар який розвинений краще поздовжнього. У місці впадання клубової кишки в сліпу є потовщення кругового м'язового шару. Наступна ЕА м'язової оболонкою подсліістая основа досить товста. Вона складається ІЕ пухкої волокнистої сполучної тканини, в якій знаходяться кровоносні і лімфатичні судини, нерви.

Внутрішня слизова оболонка має рожевий колір на рівні дванадцятипалої, тонкої кишки і сірувато-рожевий на рівні клубової кишки, що пояснюється різною інтенсивністю кровопостачання цих відділів. Сліеістая оболонка стінки тонкої кишки утворює кругові складки загальна кількість яких досягає 650. Довжина кожної складки становить 1 / 2-2 / 3 окружності кишки, висота складок близько 8 мм. Складки утворені слизовою оболонкою з участю підслизової основи. Висота складок зменшується у напрямку від тонкої кишки до клубової. Поверхня слизової оболонки оксамитова внаслідок наявності виростів - кишкових ворсинок довжиною 0,2-1,2 мм. Наявність численних (4-5 млн) ворсинок, а також складок збільшує всмоктувальну поверхню слизової оболонки тонкої кишки, яка покрита одношаровим призматичним зпітеліем і має добре розвинену мережу кровоносних і лімфатичних судин. Основу ворсинок складає сполучна тканина власної пластинки слизової оболонки з невеликою кількістю гладких м'язових клітин. У ворсинці знаходиться центрально розташований лімфатичний капіляр - молочний синус. У кожну ворсін- ку входить артериола, яка ділиться на капіляри, і з неї виходять венули. Артеріола, венули і капіляри в ворсинці розташовуються навколо центрального молочного синуса, ближче до зпітелію. Серед зпітеліальних клітин, що покривають слизову оболонку тонкої кишки, у великій кількості зустрічаються келихоподібних клітини, що виділяють слиз (одноклітинні залози). По всій поверхні слизової оболонки між ворсинками відкриваються численні трубчастої форми кишкові залози, що виділяють кишковий сік. Вони розташовуються в товщі слизової оболонки. У слизовій оболонці тонкої кишки локалізуються численні поодинокі лінфоідние вузлики, загальна кількість яких у молодих людей сягає в середньому 5000. У слизовій оболонці клубової кишки є великі скупчення лімфоїдної тканини - лімфоїдні бляшки (Пейєрових бляшки) - групові лінфоідние вузлики, кількість яких коливається від 20 до 60. Знаходяться вони на боці кишки, протилежній брижових її краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Лімфоїдні бляшки овальні, довжина яких становить 0,2-10 см, ширина - 0,2-1,0 см і більше.

Судини і нерви худої і клубової кишки

До кишці подходяттонкокішечних артерій (гілки верхньої брижової артерії). Венозна кров відтікає по однойменних венах в ворітну вену. Лімфатічесхіе судини впадають в брижових (верхні) лімфатичні вузли, від кінцевого відділу клубової кишки - в клубово-ободової вузли. Іннервація стінки тонкої кишки здійснюється гілками блукаючих нервів і верхнього брижових сплетення (симпатичні нерви).

Рентгеноанатомія худої і клубової кишки

Рентгенологічне дослідження дозволяє бачити положення і рельєф слизової оболонки тонкої кишки. Петлі тонкої кишки розташовані зліва і посередині черевної порожнини, вертикально і горизонтально, петлі клубової кишки - в правій нижній частині живота (деякі петлі її опускаються в малий таз), вертикально і в косому напрямку. Тонка кишка на рентгенограмах видно у вигляді вузької стрічки шириною 1-2 см, а при зниженому тонусі стінки - 2,5-4,0 см. Контури кишки нерівні внаслідок виступаючих в просвіт кишки кругових складок, висота яких на рентгенограмах дорівнює 2-3 мм в порожній кишці і 1-2 мм в клубової. При невеликій кількості рентгено-контрастної маси в просвіті кіщкі ( «слабке» заповнення) добре видно складки, а при «тугому» заповненні (в просвіт кишки введено багато маси) визначаються величина, положення, форма і контури кишки.

Консультація з лікарем обов'язкове!

Копіювання інформації без установки прямої зворотного посилання на сторінку джерело заборонено

Тонкий кишечник

Тонка кишка

Тонка кишка (intestinum tenue) - орган, в якому триває перетворення харчових речовин в розчинні сполуки. Під дією ферментів кишкового соку, а також соку підшлункової залози і жовчі, білки, жири і вуглеводи розщеплюються відповідно до амінокислот, жирних кислот і моносахаридів.

Ці речовини, а також солі і вода всмоктуються в кровоносні і лімфатичні судини і розносяться до органів і тканин. Кишечник виконує і механічну функцію, проштовхуючи химус в каудальному напрямку. Крім того, в тонкому кишечнику спеціалізовані нейроендокринні (ентероендокрінние) клітини утворюють деякі гормони (серотонін, гістамін, гастрин, холецистокінін, секретин і інші).

Тонкий кишечник являє найдовшу частину травної трубки (у живої людини - до 5 м, на труп). Він починається від воротаря шлунка і закінчується клубово-слепокішечние (ілеоцекального) отвором в місці переходу тонкого кишечника в товстий. Тонкий кишечник ділиться на дванадцятипалу, худу і клубову кишки. Перша короткаясм; приблизно 2/5 довжини решти тонких кишок доводиться на худу, а 3/5 - на клубову кишку. Ширина просвіту кишки поступово зменшується від 4-6 см у дванадцятипалій до 2,5 см в клубової.

Будова стінки тонкої кишки

Будова стінки тонкої кишки схоже у всіх відділах. Вона складається з слизової оболонки, підслизової основи, м'язової і серозної оболонок.

Слизова оболонка

Слизова оболонка має характерний рельєф завдяки макро- і мікроскопічними утворень, властивим тільки тонкому кишечнику. Це кругові складки (понад 600), ворсинки і крипти.

Спіральні або циркулярні складки виступають в просвіт кишки не більше, ніж на 1 см. Довжина таких складок від половини до двох третин, іноді до цілої окружності стінки кишки. При наповненні кишки складки не розгладжуються. При просуванні до дистальному кінця кишки розмір складок зменшується, а відстань між ними збільшується. Складки утворені слизовою оболонкою і підслизової основою (див. Атл.).

Мал. 4.15. Кишкові ворсинки і крипти тонкої кишки

Мал. 4.15. Кишкові ворсинки і крипти тонкої кишки:

А - скануюча мікроскопія;

Б і В - світлова мікроскопія:

1 - ворсинки в поздовжньому розрізі;

3 - келихоподібних клітини;

4 - клітини Панета

Вся поверхня слизової на складках і між ними покрита кишковими ворсинками (рис. 4.15; см. Атл.). Загальна кількість їх перевищує 4 млн. Це мініатюрні листоподібні або пальцевидні вирости слизової оболонки, що досягають в товщину 0,1 мм, а в висоту від 0,2 мм (у дванадцятипалій кишці) до 1,5 мм (в клубової кишці). Кількість ворсинок також по-різному: отна 1 мм 2 в дванадцятипалій кишці дона 1 мм 2 - в клубової.

Утворює кожну ворсинки слизова оболонка; м'язова пластинка слизової і підслизова в неї не проникають. Поверхня ворсинки покрита одношаровим циліндричним епітелієм. Він складається з всмоктуючих кліток (ентероцитів) - близько 90% клітин, між якими вкраплені келихоподібних клітини, що виділяють слиз, і ентероендокрінние-ні клітини (близько 0,5% від всіх клітин). Електронний мікроскоп дозволив виявити, що поверхня ентероцитів покрита численними микроворсинками, що утворюють щіткова облямівку. Наявність мікроворсинок збільшує всмоктувальну поверхню слизової оболонки тонкого кишечника до 500 м 2. Поверхня мікроворсинок покрита шаром глікокаліксу, в якому присутні гідролітичні ферменти, що розщеплюють вуглеводи, поліпептиди і нуклеїнові кислоти. Цими ферментами забезпечується процес пристінкового травлення. Розщеплені речовини транспортуються через мембрану всередину клітини - відбувається їх всмоктування. Після внутрішньоклітинних перетворень всосавшиеся речовини виділяються в сполучну тканину і проникають в кровоносні і лімфатичні судини. Бічні поверхні клітин епітелію міцно з'єднані між собою за допомогою міжклітинних контактів, що запобігає потраплянню речовин з просвіту кишечника в субепітеліальний сполучну тканину. Число розсіяних поодинці келихоподібнихклітин поступово збільшується від дванадцятипалої до клубової кишці. Слиз, що виділяється ними, змочує поверхню епітелію і сприяє просуванню харчових частинок.

Основа ворсинки складається з пухкої сполучної тканини власного шару слизової оболонки з сіточкою еластичних волокон, в ній розгалужуються кровоносні судини і нерви. У центрі ворсинки проходить сліпо закінчується у верхівки лімфатичний капіляр, з'єднана зі сплетінням лімфатичних капілярів підслизового шару. Уздовж ворсинки закладені гладкі м'язові клітини, пов'язані ретикулярними волокнами з базальноїмембраною епітелію і стромою ворсинки. Під час травлення ці клітини скорочуються, ворсинки при цьому коротшають, товщають, а вміст їх кровоносних і лімфатичних судин видавлюється і йде в загальний потік крові і лімфи. При розслабленні м'язових елементів ворсинка розправляється, набухає, і всосавшиеся через каймистий епітелій поживні речовини надходять в судини. Найбільш інтенсивно всмоктування у дванадцятипалій і порожній кишках.

Між ворсинками розташовані трубчасті впячивания слизової оболонки - крипти, або кишкові залози (рис. 4.15; Атл.). Стінки крипт утворені секреторними клітинами різних видів.

В основі кожної крипти лежать клітини Пакета, що містять великі секреторні гранули. У них міститься набір ферментів і лізоцим (бактерицидну речовину) Між цими клітинами перебувають дрібні малодиференційовані клітини, за рахунок поділу яких відбувається оновлення епітелію крипт і ворсинок. Як було встановлено, оновлення епітеліальних клітин кишечника у людини відбувається кожні 5-6 днів. Вище клітин Пакета розташовуються клітини, що виділяють слиз, і ентероендокрінние клітини.

Всього в тонкому кишечнику більше 150 млн крипт - до 10 тис. На 1 см 2.

У підслизовому шарі дванадцятипалої кишки знаходяться розгалужені трубчасті дуоденальні залози, що виділяють в кишкові крипти слизовий секрет, який бере участь в нейтралізації соляної кислоти, що надходить зі шлунка. В секреті цих залоз також виявляються деякі ферменти (пептідази, амілаза). Найбільша кількість залоз в проксимальних ділянках кишки, потім воно поступово зменшується, і в дистальному відділі вони зникають зовсім.

У власній пластинці слизової оболонки багато ретикулярних волокон, що утворюють «кістяк» ворсинок. М'язова пластинка складається з внутрішнього циркулярного і зовнішнього подовжнього шарів гладко-м'язових клітин. Від внутрішнього шару окремі клітини відходять в сполучну тканину ворсинок і в підслизову основу. У центральній частині ворсинки лежить сліпо замкнутий лімфатичний капіляр, який часто називають молочним посудиною, і мережа кровоносних капілярів. Аналогічним чином розташовані нервові волокна Мейснерово сплетення.

На всьому протязі тонкої кишки лімфоїдна тканина утворює в слизовій оболонці невеликі поодинокі фолікули, величиною Домм в поперечнику. Крім цього, в дистальному відділі клубової кишки на стороні, протилежної прикріпленню брижі, розташовані групи вузликів, що утворюють фолікулярні бляшки (Пейєрових бляшки) (рис. 4.16; Атл.).

Мал. 4.16. Будова тонкого кишечника

Мал. 4.16. Будова тонкого кишечника:

1 - м'язова оболонка;

3 - серозна оболонка;

4 - поодинокі фолікули;

5 - кругові складки;

6 - слизова оболонка;

7 - фолікулярна бляшка

Це плоскі, витягнуті уздовж кишки пластинки, що досягають декількох сантиметрів в довжину і 1 см в ширину. Фолікули і бляшки, як і взагалі лімфоїдна тканина, виконують захисну роль. У дітей від 3 до 15 років налічується околоодіночних лімфатичних вузликів. У старості їх кількість зменшується. Число бляшок також зменшується з віком від 100 у дітей доу дорослих, у людей похилого віку вони майже не зустрічаються. В області розташування бляшок кишкові ворсинки зазвичай відсутні.

підслизова оболонка

У підслизовій основі часто зустрічаються скупчення жирових клітин. Тут розташовані судинне і нервове сплетення, а в дванадцятипалій кишці лежать секреторні відділи залоз.

м'язова оболонка

М'язова оболонка тонкої кишки утворена двома шарами м'язової тканини: внутрішнім, більш потужним, циркулярним і зовнішнім - поздовжнім. Між цими шарами лежить міжм'язової нервове сплетіння, яке регулює скорочення кишкової стінки.

Рухова активність тонкого кишечника представлена \u200b\u200bперистальтическими, хвилеподібними рухами, і ритмічною сегментацією (рис. 4.17).

Мал. 4.17. Моторика тонкого кишечника:

А - маятникообразное рух (ритмічна сегментація); Б - перистальтичні руху

Вони виникають за рахунок скорочення циркулярних м'язів, поширюються по кишці від шлунка до анального отвору й призводять до просування і перемішування хімусу. Ділянки скорочення чергуються з ділянками розслаблення. Частота скорочень зменшується в напрямку від верхніх відділів кишечника (12 / хв) до нижніх (8 / хв). Регулюються ці рухи вегетативною нервовою системою і гормонами, більшість з яких утворюється в самому шлунково-кишковому тракті. Симпатична нервова система пригнічує рухову активність тонкого кишечника, а парасимпатична підсилює її. Рухи кишечника зберігаються після руйнування блукаючого і симпатичних нервів, але сила скорочень знижується, що говорить про залежність цих скорочень від іннервації; це справедливо і по відношенню до перистальтики. Сегментація пов'язана з гладкими м'язами кишечника, які можуть реагувати на місцеві механічні та хімічні стимули. Одним з таких хімічних речовин є серотонін, який утворюється в кишечнику і стимулює його рух. Таким чином, скорочення тонкого кишечника регулюються зовнішніми нервовими зв'язками, активністю самої гладкою м'язи і локальними хімічними і механічними факторами.

У відсутності прийому їжі переважають перистальтичні рухи, які сприяють просуванню хімусу. Прийом їжі гальмує їх - починають переважати руху, пов'язані з перемішуванням вмісту кишечника. Тривалість і інтенсивність моторики залежить від складу і калорійності їжі і зменшується в ряду: жири - білки - вуглеводи.

серозна оболонка

Серозна оболонка покриває тонкий кишечник з усіх боків, за винятком дванадцятипалої кишки, яка покрита очеревиною тільки спереду.

Дванадцятипала кишка

Дванадцятипала кишка (duodenum) має підковоподібна форму (див. Атл.). Початковий відрізок кишки покритий очеревиною з трьох сторін, тобто розташований внутрішньочеревно. Частина, що залишилася велика частина пріращена до задньої черевної стінки і покрита очеревиною тільки спереду. Решта стінки кишки мають соединительнотканную (адвентициальную) оболонку.

В кишці розрізняють верхню частину, що починається від воротаря шлунка і лежить на рівні I поперекового хребця, спадну, яка спускається праворуч уздовж хребта до рівня III поперекового хребця, і нижню, що переходила після невеликого вигину вгору, на рівні II поперекового хребця, в худу кишку. Верхня частина лежить під печінкою, попереду поперекової частини діафрагми, спадна прилягає до правої нирки, знаходиться позаду жовчного міхура і поперечної ободової кишки, а нижня частина лежить поблизу аорти і нижньої порожнистої вени, спереду її перехрещує корінь брижі тонкої кишки.

У вигині дванадцятипалої кишки розташовується головка підшлункової залози. Вивідний проток останньої разом із загальним жовчним протокою косо пронизує стінку низхідній частини кишки і відкривається на узвишші слизової оболонки, яке називається великим сосочком. Дуже часто на 2 см вище великого сосочка випинається малий, на якому відкривається додатковий проток підшлункової залози.

Дванадцятипала кишка зв'язками з'єднана з печінкою, нирками і поперечної ободової кишкою. В печінково-дванадцятипалої зв'язці проходять загальний жовчний протік, воротная вена, печінкова артерія і лімфатичні судини печінки. В інших зв'язках проходять артерії, кровоснабжающие шлунок і брижі.

Худа і клубова кишки

Худа (jejunum) і клубова (ileum) кишки (див. Атл.) Покриті з усіх боків серозної оболонкою (очеревиною) і рухомо підвішені до задньої стінки живота на брижі. Вони утворюють безліч петель, які у живої людини завдяки перистальтичним скорочень постійно змінюють свою форму і положення, заповнюючи велику частину порожнини очеревини.

Анатомічної межі між худої і клубової кишками не існує; петлі першої лежать переважно в лівій частині живота, а петлі другий займають його середню і праву частини. Спереду до тонким кишкам прилягає великий сальник. У правій нижній частині живота (в клубової ямі) клубова кишка відкривається в початкову частину товстої. За брижі до кишечнику підходять кровоносні судини і нерви.

Кровопостачання тонкого кишечника здійснюється через брижових артерії і печінкову артерію (дванадцятипала кишка). Иннервируется тонкий кишечник від сплетінь вегетативної нервової системи черевної порожнини і блукаючим нервом.

Кровопостачання тонкого кишечника

Кишечник - найбільш великий відділ травного тракту, в якому виділяють дванадцятипалу кишку (ДПК), худу, клубову, сліпу, ободову і пряму кишку. Положення кишечника в черевній порожнині представлено на рис. 7.1.

Тонка кишка (Intestinum tenue) - найдовший, тонкий і самий рухливий відділ кишечника, який починається від пілоруса і закінчується в місці її переходу в товсту кишку (ілеоцекальний кут) (рис. 7.2). У місці з'єднання тонкої і товстої кишки утворюється ілеоцекальний клапан (баугиниевой заслінка), який виконує складну фізіологічну функцію забезпечення природного пасажу кишкового вмісту і запобігання рефлюксу вмісту товстої кишки в тонку. Довжина тонкої кишки коливається від 5 до 7 м, діаметр - від 3 до S см.

Тонка кишка, крім 12-палої кишки, має два відділи - худу (Jejunum), складову приблизно 2/5 її довжини, і клубову (Ileum), розрізняються лише за морфологічними ознаками (анатомічне розмежування відсутня).

Тонка кишка має численні петлі, які постійно змінюють форму і положення в черевній порожнині, займаючи середній і нижній її відділи. Від епігастральній ділянці вона відділяється брижі поперечної ободової кишки. Петлі тонкої кишки фіксовані до брижі, утвореної двома листками вісцеральної очеревини, в якій містяться кровоносні, лімфатичні судини і нерви, що забезпечують кровопостачання і іннервацію тонкої кишки. Брижа тонкої кишки спрямована зверху і зліва вниз і направо, ізолюючи правий і лівий відділи черевної порожнини, завдяки чому поширення гнійно-запальних процесів відбувається переважно по правому фланки живота, перешкоджаючи їх поширенню на ліву половину черевної порожнини. Очеревина покриває тонку кишку з усіх боків, за винятком місця фіксації брижі.

Кровопостачання тонкої кишки осуществляетсяінтестінальнимі артеріями, які відходять від правого "півкола" верхньої брижової артерії. У товщі брижі тонкої кишки гілки утворюють артеріальні дуги I і II порядку, які забезпечують надійне її кровопостачання. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії (рис. 7.3). Зазначені особливості кровопостачання тонкої кишки дозволяють використовувати її ізольовані сегменти при виконанні пластичних операцій на стравоході, при формуванні біліодігестівних та інших видів анастомозів. Венозна кров від тонкої кишки опікується в верхню брижових, а потім - в ворітну вену, вступаючи в подальшому в печінку, де здійснюється її детоксикація.

Як і інші органи черевної порожнини, тонка кишка має подвійну - симпатичну і парасимпатичну - іннервацію.

У тонкій кишці відбувається складний процес хімічного і ферментного розщеплення білків, жирів і вуглеводів. Завдяки величезній площі слизової оболонки тонкої кишки (понад 10 м2) кінцеві продукти розщеплення інгредієнтів їжі всмоктуються в кровоносну систему і використовуються в подальшому як пластичний і енергетичний матеріал.

У тонкій кишці відбувається всмоктування води, електролітів. Патологічні стани, що зумовлюють порушення фізіологічних функцій тонкої кишки (запальні процеси, кишкові свищі, резекція значних відрізків і ін.), Неодмінно супроводжуються важкими розладами метаболізму і водно-електролітного балансу, порушеннями процесу харчування.

Товста кишка - Colon (intestinum crassum) - починається від ілеоцекального кута і закінчується прямою кишкою; довжина її составляетсм, діаметр - 5-7 см. У ній виділяють сліпу кишку (Caecum), має найбільший діаметр (7-8 см), ободову, що складається з висхідної ободової (Colon ascendens), поперечно-ободової (Colon transversum), низхідній ободової (Colon descendens), сигмовидної (Colon sygmoidea) і пряму (Rectum) кишку. В основі купола сліпої кишки розташований червоподібний відросток (Appendix). Ободова кишка має правий (печінковий) і лівий (селезінковий) вигини (Flexura coli dextra et sinistra), які відіграють важливу роль у забезпеченні пасажу кишкового вмісту. Аналогічний вигин є і в зоні сігморектального переходу.

За зовнішнім виглядом товста кишка істотно відрізняється від тонкої:

■ має ширину понад 5 см;

■ має сіруватий відтінок;

Мал. 7.3. Кровопостачання тонкої і товстої кишки:

1 - поперечна ободова кишка; 2 - брижі ободової кишки; 3 - дуодено-еюнольний вигин; 4 - верхня брижова артерія та вена; 5 - спадна ободова кишка; 6 - тощекішечние артерії та вени (оа. Et w. Jejunales); 7-артеріальні аркади першого порядку; 8 - артеріальні оркади другого порядку; 9 - артеріальні аркади третього порядку; 10 - петлі тонкої кишки; 11 - брижа тонкої кишки; 12 - апендикс; 13 - брижа апендикса; 14 - сліпа кишка; 15 - артерії та вени клубової кишки (оа. Et w. Ilei); 16 - клубово-ободова артерія (a. Ileocolico); 17-висхідна ободова кишка; 18 - права ободова артерія і віно; 19 - a. et v. colico media

■ по всій довжині розташовані фіброзно-м'язові тяжі (Teniae), які починаються біля основи купола сліпої кишки;

■ між тяжами містяться випинання (Haustrae), утворюються внаслідок нерівномірного розвитку циркулярних м'язових волокон;

■ стінка товстої кишки має жирові сережку (Appendices epiploicae).

Товщина стінки товстої кишки значно менше, ніж тонкої; вона складається з слизової оболонки, підслизової основи, подвійного м'язового шару (внутрішнього циркулярного і зовнішнього - поздовжнього) і серозної оболонки. В окремих місцях циркулярні шари м'язів утворюють фізіологічні сфінктери товстої кишки, які забезпечують послідовне порційне просування вмісту кишечника в дистальному напрямку (рис. 7.4).

Найбільше клінічне значення мають сфінктери Гірша і Кеннона, які доцільно зберігати при виконанні операцій на товстій кишці, зокрема сфінктер Гірша - при субтотальної колектомія і правосторонньою геміколектомія, сфінктер Кеннона - при лівосторонньої геміколектомії, що вкрай важливо для поліпшення функціональних результатів хірургічного лікування хворих.

Мал. 7.4. Схема розташування сфінктерів товстої кишки:

1 - сфінктер Вароліуса (Varolio); 2 - сфінктер Бузі (Bousi); 3 - сфінктер Гірша (Hirsch's); 4 - сфінктер Кеннона - Бема (Cannon - Bern's); 5 - сфінктер Хорста (Horst's); 6 - сфінктер Кеннона лівий (Cannon sin); 7 - сфінктер Пайра - Штрауса (Роуг - Shtraus); 8 - сфінктер Баллі (Bally); 9 - сфінктер Россі - Мутье (Rossi - Mutie); 10 - сфінктер О'Берна - Пирогова - Мутье (O'Bern - Pirogov - Mutie)

Кровопостачання товстої кишки здійснюється верхньої і нижньої брижових артеріями. (Рис. 7.5, А). Верхня брижова артерія (A. Mesenterica superior) відходить від черевної частини аорти на рівні I поперекового хребця. Від неї відгалужуються середня ободочнокішечная (A. Colica media), права ободова (A. Colica dextra), тощекішечние (Аа. Jejunales) артерії; закінчується вона кінцевою гілкою - клубово-ободової артерією (A. Ileocolica), від якої відходить артерія червоподібного відростка (A. Appendicularis). Нижня брижова артерія (A. Mesenterica inferior, см рис. 7.5, Б) відходить від аорти на рівні III поперекового хребця; відразу після її відходження від неї відгалужується ліва ободова артерія (A. Colica sinistra), від якої відходять 1-4 сигмовидної артерії (A. Sygmoideoe). Закінчується вона верхньої ректальної артерією (A. Rectalis superior), яка забезпечує кровопостачання проксимальних відділів прямої кишки. Кордон між басейнами верхньої і нижньої брижових артерій знаходиться проксимальніше лівого вигину ободової кишки в зоні лівого селезеночного сфінктера Кеннона. Системи верхньої та нижньої брижових артерій утворюють артеріальну дугу (Ріолан), що забезпечує надійне кровопостачання товстої кишки, завдяки чому є можливість використання її для пластики стравоходу. Відня товстої кишки впадають в верхню і нижню брижових вени, які, зливаючись з селезінковими і шлунковими венами, утворюють ворітну вену (V. Portae), по якій надходить в печінку, де здійснюється її детоксикація. Відтік лімфи від товстої кишки здійснюється в чотири групи лімфатичних вузлів: епіколіческіе, параколіческіе (у брижових краю товстої кишки), проміжні (у початку відходження толстокишечной артерії) і центральні (у місця відходження верхньої і нижньої брижових артерій).

Іннервація товстої кишки здійснюється симпатичної (уповільнює перистальтику, пригнічує секреторну функцію залоз, спричиняє спазму судин) і парасимпатичної (стимулює перистальтику кишечника і секрецію залоз) частинами вегетативної нервової системи. У товщі стінки кишки містяться три інтрамуральні нервові сплетення: субсерозні, міжм'язової (Ауербаха) і подслизистое (Мейсснера), відсутність або атрофія яких обумовлюють сегментний або тотальний агангліоз товстої кишки.

Фізіологічна роль товстої кишки досить складна. У ній відбувається інтенсивне всмоктування води, залишків компонентів розщеплених і нерозщеплених харчових продуктів. У цих хімічних процесах важлива роль належить мікрофлорі кишечника, яка бере участь в синтезі

Мал. 7.5. Кровопостачання товстої кишки.

А. Кровоносна система кишечника (по Ф. Неттера):

1 - великий сальник (відтягнуть догори); 2 - поперечна ободова кишка; 3 -анастомоз між середньою ободочнокішечной артерією і лівої ободової артерією; 4 - ліва ободова артерія і вена; 5 - верхня брижова артерія; 6 - верхня брижова вена; 7 - худа кишка; 8 - тощекішечние артерії та вени; 9 - подвздошнокішечние артерії та вени; 10 - клубова кишка; 11 - червоподібний відросток; 12 - артерія і віно черве- образного відросток; 13 - передні слепокішечние артерія і вена; 14 - задні слепокішечние артерія і віно; 15 - висхідна ободова кишка; 16 - клубово-ободова артерія і віно; 17 - праві ободочнокішечние артерія і вена; 18 - середні ободочнокішечние артерія і віно; 19 - підшлункова залізо

Б. Схема кровопостачання товстої кишки (по Ф. Неттера):

1 - клубово-ободова артерія; 2 - права ободова артерія; 3 - середня ободочнокішечная артерія; 4 - дуга Ріолан; 5 - верхня брижова артерія; 6 - нижня брижова артерія; 7 - ліва ободова артерія

вітамінів групи В, К, пригніченні розвитку патогенних штамів мікроорганізмів і грибків. При наявності нормальної мікрофлори в кишечнику відбувається бродіння вуглеводів, утворення органічних кислот, синтез багатьох речовин, зокрема токсичних (індол, скатол та ін.), Які виділяються з калом або нейтралізуються печінкою. Зменшення кількості або зникнення нормальної мікрофлори товстої кишки, наприклад, при дисбактеріозі, обумовленому застосуванням антибіотиків, зміні характеру літанія і ін., Зумовлюють посилення бродильних процесів, внаслідок чого відбувається розвиток і активація існуючої в нормі в товстій кишці анаеробної мікрофлори. Кишечник - найбільший імунний орган людини; в його стінці міститься значна кількість лімфоїдної тканини, яка забезпечує його захисну функцію, порушення якої сприяє розмноженню аутоинфекции, може стати одним з патогенетичних факторів появи хронічних запальних і інших захворювань.

Перш ніж говорити про розвиток захворювання і хірургії, важливо розібратися в анатомічних особливостях найважливішого кісткового з'єднання, від здоров'я якого залежить, можна сказати, доля людини. Адже вихід з ладу ТБС негативно відбивається на біомеханіки не тільки ніг, але і всього локомо апарату, що нерідко доводить до інвалідності.

Суглоби надійно заховані за сухожиллями, правильно вони називаються «суглобовими сумками».

Тазостегновий суглоб - найбільше зчленування в організмі. Утворено воно двома сочленяющимися кістками - кісткою стегна і вертлюжної западиною таза. Стегнова головка розташовується в чашоподібну поглибленні тазової кістки, де вона вільно рухається в різних напрямках. Завдяки такій взаємодії двох кісткових елементів забезпечується:

згинання та розгинання;
приведення і відведення;
обертання стегна.

Тильна частина.

Поверхні взаємодіючих кісток покриті особливим еластичним шаром, званим гиаліновий хрящ. Спеціальне пружне покриття дозволяє голівці гладко і безперешкодно ковзати, завдяки чому людина вільно пересувається і не відчуває проблем в момент фізичної активності. Крім того, хрящ виконує функції стабілізації ТБС і амортизації кожного руху.

Конструкція суглоба поміщена в міцний футляр - суглобову капсулу. Усередині капсули розташована синовіальна мембрана, що продукує специфічну рідину. Вона змащує хрящові покриви суглобових кісток, зволожує і збагачує поживними речовинами, що підтримує структури хряща в отличном состоянии.

Зовні капсули пролягає надсуглобного група стегнових і тазових м'язів, завдяки яким, власне, суглоб і приводиться в рух. Крім того, найбільше зчленування охоплює віяло різноманітних зв'язок, що виконують регулюючу функцію, не допускаючи надмірне переміщення стегна, більше фізіологічної норми.

На ТБС припадає основна частина навантажень, тому він легко травмується і схильний до швидкого зносу при виникненні несприятливих факторів. Цим і пояснюється факт високу поширеність недуги. На жаль, багато пацієнтів звертаються до лікарів на пізньому терміні артрозних порушень, коли функціональні можливості необоротно вичерпалися.

Під дією негативних явищ порушується синтез синовіальної рідини. Вона продукується в катастрофічно низьких кількостях, змінюється її склад. Таким чином, хрящові тканини постійно недоотримують харчування, зневоднюються. Хрящ поступово втрачає колишню міцність і еластичність, розшаровується і зменшується в обсягах, що робить неможливим безперешкодне і гладке ковзання.

Кровопостачання здійснюється гілками двох систем - верхньої і нижньої артерій (рис. 19.39). Перша дає гілки: 1) a. ileocolica, яка постачає кінцевий відділ клубової кишки, червоподібний відросток, сліпу і нижню частини восхо-

Мал. 19.39.Кровопостачання товстих кишок:

1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenter-ica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9-a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior

дящей; 2) a. colica dextra постачає верхню частину висхідної ободової кишки, печінкову кривизну і початковий відділ поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходить між листками брижі поперечноободочной кишки і постачає більшу частину цієї кишки (артерію треба щадити при операціях, пов'язаних з розтином брижі поперечноободочной кишки або шлунково-ободової зв'язки). Крім того, шлунково-ободова зв'язка, як показують дослідження на трупах і спостереження під час операцій на хворих, майже завжди буває спаяна з брижі поперечноободочной кишки, переважно на рівні пило-рической частини шлунка. У зоні спаяніем цих елементів очеревини артеріальні аркади, утворені гілками середньої ободової артерії, розташовані вдвічі частіше, ніж поза цією зоною. Тому розсічення шлунково-ободової зв'язки при операціях на шлунку доцільно починати на 10-12 см лівіше воротаря щоб уникнути пошкодження аркад середньої ободової артерії.

Від нижньої брижової артерії відходять гілки: 1) a. colica sinistra, що постачає частину поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободової кишки і спадну ободову кишку; 2) аа. sigmoideae, що йдуть до сигмоподібної кишці; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), що йде до прямої кишки.

Перераховані судини утворюють аркади, подібні наявним на тонких кишках. Дуга, що утворилася при злитті гілок середньої і лівої ободових артерій, проходить між листками брижі поперечноободочной кишки і зазвичай добре виражена (її називали перш ріолановой дугою - arcus Riolani). Вона постачає лівий кінець поперечноободочной кишки, селезінкової вигин ободової кишки і початок низхідній.

При перев'язці верхньої ректальної артерії (в зв'язку з оперативним видаленням високо розташованої ракової пухлини прямої кишки) може бути різко порушено харчування початкового відрізка прямої кишки. Це можливо тому, що вимикається важлива коллатераль, що зв'язує останню судинну аркаду сигмовидної кишки з a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (див. рис. 19.39). Місце злиття цієї артерії з a. haemorrhoidalis siperior називають «критичною точкою» і пропонують перев'язувати прямокишечную артерію вище цієї точки - тоді кровопостачання початкового відділу прямої кишки не порушується.

Протягом судин кишечника є й інші «критичні точки». До їх числа належить, наприклад, і стовбур a. colica media. Перев'язка цієї артерії може викликати омертвіння правої половини поперечноободочной кишки, оскільки артеріальні аркади a. colica sinistra звичайно не можуть забезпечити кровопостачання цієї частини кишки (див. рис. 19.39).

Крайні форми розгалуження нижньої брижової артерії мають значення в оперативному лікуванні високо сидять раків прямої кишки, оскільки при цьому доводиться проводити мобілізацію сигмовидної кишки з розтином її брижі і перев'язкою a. haemorrhoidalis superior. Остання становить кінцеву гілка a. mesenterica inferior. Клінічний досвід показує, що така операція нерідко призводить до гангрени залишилася після операції частини прямої кишки. Суть справи полягає в тому, що при перев'язці верхньої ректальної артерії може бути різко порушено харчування початкового відрізка прямої кишки. Це можливо тому, що вимикається важлива коллатераль, що зв'язує останню судинну аркаду сигмовидної кишки з a. haemorrhoidalis superior і носить назву a. sigmoidea ima. Місце злиття цієї артерії з a. haemorrhoidalis superior називають «критичною точкою» і пропонують перев'язувати прямокишечную артерію вище місця з'єднання її з названої коллатераль, розташованого найчастіше на рівні мису.

А. Ю. Созон-Ярошевич показав, що при розсипний формі будови нижньої брижової артерії може спостерігатися не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два або три стовбури, причому a. sigmoidea ima в цих випадках з'єднується лише з одним зі стовбурів верхньої ректальної артерії. Звідси випливає, що при перев'язці артерії вище критичної точки, але нижче поділу її на кілька стовбурів, кровопостачання частини прямої кишки буде порушено.

Виходячи з цього, а також врахувавши інші моменти (наприклад, можливість вродженого відсутності нижньої брижової артерії), А. Ю. Созон-Ярошевич запропонував перев'язувати при розсипний формі будови нижньої брижової артерії основний стовбур її. Він вважав при цьому, що така операція краще забезпечить доступ крові в кінцеві гілки нижньої брижової артерії (через анастомози між гілками верхньої і нижньої брижових артерій, зокрема через a. Colica sinistra). Пропозиція А. Ю. Созон-Ярошевича було з успіхом здійснено при операціях на хворих.

Відня супроводжують артерії у вигляді непарних стовбурів і відносяться до системи ворітної вени, за винятком середніх і нижніх вен прямої кишки, пов'язаних з системою нижньої порожнистої вени.

Іннервація товстої кишки здійснюється гілками верхнього і нижнього брижових сплетінь. З усіх відділів кишечника найбільш чутливою до рефлекторним впливам зоною є ілеоцекальний кут з червоподібного відростка.

Лімфатичні вузли, які стосуються товстій кишці (nodi lymphatici mesocolici), розташовуються уздовж артерій, що постачають кишки. Їх можна розділити на вузли: 1) сліпої кишки і червоподібного відростка; 2) ободової кишки; 3) прямої кишки.

Вузли сліпої кишки розташовані, як уже сказано, уздовж гілок a. ileocolica і її стовбура. Вузли ободової кишки, подібно мезентеріальним, також розташовуються в кілька рядів. Головні вузли ободової кишки знаходяться: 1) на стовбурі а. colica media, в mesocolon transversum, поруч з центральною групою брижових вузлів; 2) у початку a. colica sinistra і над нею; 3) по ходу стовбура нижньої брижової артерії (див. Рис. 24.17).

19.8. Про деякі відхилення в будові і топографії кишок

У виснажених людей, багато народжують і в старечому віці нерідко спостерігається значна рухливість duodenum (Ф. І. Валькер).

Серед можна зустріти на практиці вад розвитку кишечника на першому місці стоїть мецці-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), існує приблизно у 2% людей; це - залишок жел-точно-кишкового протоки (ductus omphaloentericus), який зазвичай до кінця 2-го місяця ембріонального життя заростає. Дивертикул являє собою випинання стінки клубової кишки на стороні, протилежній брижі; він розташовується в середньому на відстані 50 см від сліпої кишки (іноді значно ближче до неї, іноді - далі).

Форми і розміри дивертикула вкрай варіабельні. Найбільш часто зустрічаються 3 форми дивертикула: 1) відкривається у вигляді свища на пупку, 2) пов'язаний з пупком за допомогою тяжа, 3) у вигляді сліпого кишені на стінці кишки.

Запалення дивертикула (дивертикуліт) можна прийняти за апендицит; нерідко Меккеля дивертикул буває причиною непрохідності кишечника.

Що стосується товстої кишки, то слід зазначити рідкісні випадки лівостороннього положення висхідній кишки або правостороннього положення низхідній (sinistro і dextropositio coli). Більш часто зустрічається косою хід поперечноободочной кишки, коли flexura coli dextra розташовується поблизу сліпий (що слід мати на увазі при апендектомії), і довга брижа сигмоподібної кишки, петлі якої заходять в праву половину черевної порожнини (при цій формі будови кишки можуть спостерігатися завороту її) .

Сліпа кишка, початковий відділ висхідній і кінцевий відділ клубової кишки іноді мають загальну брижі - mesenterium ileocaecale commune, що може створити умови для завороту caecum.

Вроджена розширення сигмоподібної кишки (мегасігма), відоме під назвою хвороби Гіршпрунга, обумовлено різким зниженням кількості гангліозних клітин Ауербаховского сплетення в дистальному відділі товстої кишки. Внаслідок цього відбувається спастичне скорочення і звуження прямої кишки, що несе за собою вторинне різке розширення сигмоподібної кишки.