Дітям із штучним клапаном дають інвалідність. Інвалідність після операції на серці. Коли до армії заберуть

Протезування клапанів серця суттєво продовжують життя хворого з пороком серця та покращують його якість. Існують біологічні (тканинні) та механічні клапани (кулькові, дискові, двостулкові). Біологічні більше схильні до зносу, але рідше призводять до розвитку емболії. Штучні клапани відрізняються від здорового нативного клапана та за своїми гемодинамічними характеристиками. Тому хворі зі штучними клапанами серця належать до категорії пацієнтів із аномальними клапанами. Після протезування клапанів серця вони повинні спостерігатися терапевтом, кардіологом та іншими фахівцями через постійний прийом антикоагулянтів, можливість виникнення дисфункції протезу, наявність у них серцевої недостатності тощо.

Ключові слова: штучні клапани серця, протези клапанів серця, антитромботична терапія, резидуальна серцева недостатність, тромбоз протезу, дисфункція протезу, ендокардит штучного клапана, ехокардіографічна діагностика.

Вступ

Радикальна корекція клапанних вад серця можлива тільки за допомогою кардіохірургічних методів. Дослідження природного перебігу мітральної вади серця показали, що він призводить до розвитку серцевої недостатності, інвалідизації та швидкої смерті хворих, а середня тривалість життя хворих з аортальним стенозом після початку коронарної симптоматики або нападів синкопальних станів становила приблизно 3 роки, від початку проявів застійної недостатності кровообігу. близько 1,5 років. Хірургічне лікування клапанних вад серця є ефективним засобом вибору, покликаним поліпшити стан хворого, а часто - врятувати його від смерті.

Хірургічні операції при захворюваннях клапанів серця можна розділити на клапанозберігаючі та протезування клапанів серця, тобто. заміну клапана на штучний. Установка штучного клапана серця, за влучним висловом Р. Вайнтрауба (R. Weintraub, 1984) є компроміс, у якому один патологічний клапан замінюється іншим, т.к. протез, що встановлюється, має всі риси аномального клапана. На ньому завжди є градієнт тиску (отже, є його помірний стеноз), гемодинамічно не значуща регургітація, що виникає при закритті клапана або на закритому клапані, протеза речовина небайдужа для навколишніх тканин і здатна викликати тромбоз. Тому кардіохірурги прагнуть збільшити частку реконструктивних операцій на клапанах, які забезпечують подальше життя пацієнтів без можливих специфічних «протезних» ускладнень.

У зв'язку зі сказаним вище хворих, які перенесли операції протезування клапанів, пропонується розглядати як пацієнтів з аномальними клапанами серця.

Незважаючи на це, протезування клапанів серця є ефективним способом продовження та радикального покращення якості життя хворих з вадами серця та залишається основним методом їх хірургічного лікування. Вже 1975 D.A. Barnhorst та ін. проаналізували підсумки протезування аортального та мітрального клапанів протезами типу Starr-Edwards, розпочатого ними в 1961 р. Хоча виживання хворих після імплантації аортального протезу до 8 років після операції склала 65% порівняно з 85% у популяції, а очікувана виживання7 % порівняно з 95% у популяції, ці показники були значно кращими, ніж у не оперованих хворих.

Імплантація штучного клапана реально подовжує тривалість життя хворого з клапанним пороком серця: після протезування мітрального клапана виживання до 9 років становило 73%, до 18 років - 65%, тоді як за природному перебігу пороку вже до п'ятирічного терміну померло 52% хворих. При аортальному протезуванні до 9 року виживають 85% хворих, тоді як медикаментозна терапія підтримує життя цього періоду лише в 10%. Подальше вдосконалення протезів, впровадження низькопрофільних механічних та біологічних штучних клапанів ще більше збільшило цю відмінність.

показання для протезування клапанів

Показання для протезування клапаніврозроблені вітчизняними авторами (Л.А. Бокерія, І.І. Скопін, О.А. Бобриков, 2003) та представлені також у рекомендаціях Американської асоціації серця (1998) та європейських рекомендаціях (2002):

Аортальний стеноз:

1. Пацієнти з гемодинамічно значущим стенозом і новоствореною або наявною клінічною симптоматикою (стенокардією, непритомністю, серцевою недостатністю) будь-якої вираженості, тому що наявність клінічної симптоматики у хворих з аортальним стенозом є фактором ризику значного

зменшення тривалості майбутнього життя (у т.ч. раптової смерті).

2. Хворі з гемодинамічно значущим стенозом, які раніше перенесли аорто-коронарне шунтування.

3. У хворих без клінічної симптоматики з тяжким аортальним стенозом (площа отвору аортального клапана)<1,0 см 2 или <0,6 см 2 /м 2 площади поверхности тела, пиковая скорость потока крови на аортальном клапане при допплер-эхокардиографии >4 м/с) кардіохірургічна операція показана при:

а) виникнення зазначеної клінічної симптоматики під час проби зі зростаючим фізичним навантаженням (такі хворі переходять у категорію пацієнтів, які мають клінічну симптоматику), менше значення має такий показник, як неадекватне піднесення артеріального тиску під час фізичного навантаження або його зниження;

б) хворі з помірною та вираженою кальцифікацією клапана з піковою швидкістю кровотоку на клапані >4 м/с з її швидким наростанням з часом (>0,3 м/с на рік);

в) хворі зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка серця (фракція вигнання лівого шлуночка<50%), хотя у бессимптомных пациентов это бывает редко.

Транслюмінальна вальвулопластикау дорослих хворих при аортальному стенозі виконується рідко. Аортальна недостатність:

1) хворі з вираженою аортальною недостатністю 1 та симптомами на рівні III-IV функціональних класів по NYHA із збереженою (фракція вигнання > 50%) та зниженою систолічною функцією лівого шлуночка серця;

2) із симптоматикою на рівні II функціонального класу за NYHA та збереженою систолічною функцією лівого шлуночка серця, але з швидко прогресуючою його дилатацією та/або зменшенням фракції вигнання лівого шлуночка, або зниженням переносимості дозованого фізичного навантаження при повторних дослідженнях;

1 Під вираженою, гемодинамічно значущою мають на увазі аортальну недостатність, що проявляється протодіастолічний шум, що добре вислуховується, і тоногенною дилатацією лівого шлуночка. При тяжкій аортальної недостатності площа початкової частини регургітаційного струменя при дослідженні в режимі кольорового доплерівського сканування на рівні короткої осі аортального клапана при парастернальному положенні ультразвукового датчика перевищує 60% площі його фіброзного кільця, довжина струменя досягає середини лівого шлуночка і більше.

3) хворі з II та вище функціональним класом стенокардії за канадською класифікацією;

4) при безсимптомній тяжкій аортальній недостатності за наявності ознак прогресуючої дисфункції лівого шлуночка серця при ехокардіографічному дослідженні (кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка більше 70 мм, кінцевий систолічний розмір >50 мм або більше 25 мм/м 2 площі поверхні тіла, при фракції вигнання лівого шлуночка<50% или быстрое увеличение размеров левого желудочка при повторных исследованиях);

5) хворі з безсимптомною гемодинамічно незначною аортальною недостатністю або з клінічною симптоматикою з вираженою дилатацією кореня аорти (>55 мм діаметром, а з бікуспідальним клапаном або синдромом Марфана -> 50 мм) повинні розглядатися як кандидати на кардіохірургічне лікування, у т.ч. на протезування аортального клапана, швидше за все, разом із реконструкцією кореня аорти;

6) хворі з гострою аортальною недостатністю будь-якого генезу. Мітральний стеноз:

1) хворі з клінічною симптоматикою III-IV функціональних класів за NYHA та площею мітрального отвору 1,5 см 2 і менше (помірний або виражений стеноз) з фіброзом та/або кальцинозом клапана з або без кальцинозу підклапанних структур, яким неможливе проведення відкритої коміссуротомії або транслюмінальної балонної вальвулопластики;

2) хворі з клінічною симптоматикою I-II функціональних класів з вираженим мітральним стенозом (площа мітрального отвору 1 см 2 і менше) з високою легеневою гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артерії понад 60-80 мм рт.ст.), яким не показана відкрита коміссуротомія або транслюмінальна балонна вальвулопластика через виражений кальциноз клапана.

Безсимптомним хворим із мітральним стенозом найчастіше проводиться відкрита коміссуротомія або транслюмінальна вальвулопластика.

Мітральна недостатність:кардіохірургічне лікування гемодинамічно значущої мітральної недостатності неішемічного генезу - пластика мітрального клапана, протезування із збереженням або без збереження підклапанних показано:

1) хворим із гострою мітральною регургітацією з відповідною симптоматикою;

2) хворим з хронічною мітральною недостатністю із симптоматикою на рівні III-IV функціональних класів із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (фракція викиду >60%, кінцевий систолічний розмір)<45 мм; за нижний предел нормальной систолической функции при митральной недостаточности принимаются более высокие значения фракции выброса, потому что при несостоятельности митрального клапана во время систолы левого желудочка только часть крови выбрасывается в аорту против периферического сопротивления, а остальная уходит в левое предсердие без сопротивления или с меньшим сопротивлением, из-за чего работа желудочка значительно облегчается и снижение его функции на ранних стадиях не приводит к значительному снижению этих показателей);

3) безсимптомним пацієнтам або зі слабко вираженою симптоматикою з хронічною мітральною недостатністю:

а) із фракцією викиду лівого шлуночка серця< 60% и конечным систолическим размером >45 мм;

б) збереженою функцією лівого шлуночка та миготливою аритмією;

в) збереженою функцією лівого шлуночка та високою легеневою гіпертензією (систолічний тиск у легеневій артерії >50 мм рт.ст. у стані спокою та більше 60 мм рт.ст. – під час проби з фізичним навантаженням).

Перевага при мітральній недостатності надається пластиці клапана, при грубому кальцинозі (II-III ступеня) стулок, хорд, папілярних м'язів проводиться протезування мітрального клапана. 1

1 Гемодинамічно значуща мітральна недостатність проявляється голосистолистическим шумом, що добре вислуховується, тоногенною дилатацією лівого шлуночка серця при ехокардіографії. При тяжкій мітральній недостатності при дослідженні струменя регургітації в режимі безперервно-хвильового допплера його спектр буде повністю, на всю систолу непрозорий; високошвидкісні турбулентні потоки виявлятимуться при дослідженні в режимі колірного допплера над мітральними стулками в лівому шлуночку; про тяжку мітральну регургітацію свідчить наявність ретроградного потоку в легеневих венах, підвищений тиск у легеневій артерії.

Порок тристулкового клапанарідко буває ізольованим, частіше виникає у поєднанні з мітральним або у складі багатоклапанного ураження. У питанні вибору методу хірургічного лікування на тристулковому клапані переважає думка про небажаність трикуспідального протезування. Показано, що заміщення трикуспідального клапана механічним протезом значно частіше призводить до ускладнень у найближчому та віддаленому періоді, ніж це буває при протезуванні мітрального та/або аортального клапана. При протезуванні цього клапана відбувається швидка зміна гемодинаміки правого шлуночка зі значним зниженням наповнення, зменшенням розмірів його порожнини і, як наслідок, обмеженням рухів замикаючого елемента штучних клапанів старих конструкцій. Невисока лінійна швидкість кровотоку через правий атріовентрикулярний отвір є фактором, що збільшує можливість тромбоутворення на механічному протезі. Все це призводить до його дисфункції та тромбозу. Крім того, накладання швів в області перегородкової стулки трикуспідального клапана може призвести до ураженням пучка Гіса з розвитком атріовентрикулярної блокади. Тому в хірургічному лікуванні трикуспідальної вади перевага надається пластичним операціям.

Показанням для протезування тристулкового клапана є виражені зміни його стулок, найчастіше при його стенозі та у випадках раніше виробленої неефективної анулопластики, в інших випадках повинні проводитися пластичні операції. При заміні тристулкового клапана на штучний застосовують біологічні та механічні двостулкові протези, т.к. потік крові через них центральний, їх замикальні елементи досить короткі. Проте ми спостерігали пацієнтку, у якої виник тромбоз біологічного штучного клапана в трикуспідальній позиції через кілька років після операції.

При багатоклапанної поразкипоказання до хірургічної операції ґрунтуються на ступені ураження кожного клапана та функціональному класі пацієнта. Оптимальним вважається напрямок до кардіохірурга хворих з ІІІ функціональним класом.

При інфекційному ендокардитіМайже завжди проводиться протезування клапанів. Імплантація штучних клапанів показана при:

1) відсутність ефекту від антибіотиків протягом 2 тижнів;

2) виражених порушеннях гемодинаміки та швидкому прогресуванні серцевої недостатності;

3) повторних емболічних подіях;

4) наявності внутрішньосерцевого абсцесу.

Протипоказаннямзаміни клапана на штучний може лише термінальна стадія захворювання з дистрофічними змінами внутрішніх органів, хоча кожен випадок може бути ретельно розглянутий разом із кардіохірургом, т.к. нерідко після операції ці зміни виявляються оборотними, а також хвороби, які, безумовно, скорочують тривалість життя, такі як онкологічні процеси і т.д. Коронарографія повинна проводитися перед операцією на клапанах у осіб з симптомами, що дають підстави підозрювати ішемічну хворобу серця старше 35 років і відсутність таких симптомів у чоловіків старше 40 років і у жінок старше 60 років.

Вік хворих є негативним прогностичним фактором, проте на сьогодні освоєно операції протезування клапанів у пацієнтів будь-якого віку, і періопераційна летальність цих операцій постійно знижується. Необхідність імплантації штучних клапанів у літніх диктується збільшенням кількості осіб віком від 60 років з ураженням клапанного апарату. Як причину ураження клапанів у літніх людей найчастіше називають ревматизм, дегенеративне ураження клапанного апарату виявляють більш, ніж у 1/3 хворих, ішемічну хворобу серця.

Складність хірургічного лікування хвороб серця в осіб старшої вікової групи визначається і наявністю супутніх несерцевих захворювань та ураженням серця. Незважаючи на це, багатьма дослідниками визнається, що операція протезування клапанів, насамперед аортального клапана, у хворих старше 70, і навіть старше 80 і 90 років є операцією вибору, що забезпечує прийнятну операційну летальність та значне поліпшення їхньої якості життя у віддаленому післяопераційному періоді. Вважається, що у пацієнтів цієї вікової групи повинні встановлюватись біологічні протези, оскільки була показана небезпека антикоагулянтної терапії у хворих віком від 65 років, у яких були встановлені механічні протези. Очевидно, літні пацієнти повинні піддаватися операції протезування якомога раніше, доки встигла розвинутися серцева недостатність.

Показанням для протезування клапана служить гемодинамічно значущий клапанний порок серця з грубими змінами клапанного апарату, інфекційний ендокардит, при яких неможливі клапанозберігаючі операції.

види штучних клапанів

В даний час можна спостерігати пацієнтів, у яких встановлені в основному три моделі штучних механічних клапанів і різні біологічні протези. Механічні штучні клапани:

1. Кулькові (вентильні, кульові) протези:нашій країні це протези АКЧ-02, АКЧ-06, МКЧ-25 тощо. (Мал. 12.1, див. на вклейці).

Протези цієї моделі застосовувалися в основному в 70-ті роки, і нині їх практично не встановлюють. Проте пацієнтів, які мають протезування цими клапанами, ще досить багато. Нами, наприклад, зараз спостерігається пацієнт 65 років, якому було встановлено кульковий протез аортального клапана більше 30 років тому. У цих штучних клапанах замикальний елемент у вигляді кульки з силіконової гуми або з іншого матеріалу укладено в клітину, дужки якої можуть бути замкнуті зверху, а на деяких моделях не замкнуті. На сідлі клапана розташовані 3 маленькі «стопи», які створюють деякий зазор між замикаючим елементом (кулькою) і сідлом і запобігають заклиненню, проте в результаті на такому штучному клапані є незначна регургітація.

Недоліками штучних клапанів цієї конструкції були наявність стенозуючого ефекту, висока інерційність замикаючого елемента, турбулентність крові, що на них виникала, відносно висока частота тромбозів.

2. Дискові шарнірні штучні клапанипочали створюватися в середині 70-х років і широко застосовувалися в нашій країні в 80-ті та 90-ті роки (рис. 12.2, див. на вклейці).

Це протези клапанів типу Б'єрка-Шейлі, Медтронік-Хал і т.д. У СРСР і потім у Росії одним з кращих клапанів цієї конструкції є ЕМІКС, який показав свою зносостійкість, надійність, низьку тромбогенність та низькі значення перепаду тиску при імплантації і в мітральну, і в аортальну

позицію. Замикаючим елементом таких протезів служить диск, виготовлений з речовин, що забезпечують його зносостійкість (поліуретан, вуглеситал та ін), який перекидається струмом крові між П-подібними обмежувачами, розташованими на каркасі протеза, і закривається, перешкоджаючи регургітації, в момент припинення струму крові. В даний час спостерігається велика кількість пацієнтів із протезами клапанів цих конструкцій.

3. Двостулкові низькопрофільні шарнірні штучні клапани:найчастіше застосовуваним представником протезів цієї конструкції є клапан St. Jude Medical (клапан Св. Юди), розроблений 1976 р. (рис. 12.3, див. на вклейці). Клапан складається з каркасу, двох стулок та манжетки. Конструкція протеза забезпечує великий кут розкриття стулок, у якому створюються три отвори. Через клапан Св. Юди протікає майже ламінарним потоком клапан майже створює опору потоку. За час закриття стулок регургітації майже немає, але при закритих стулка протеза залишається мінімальний зазор, через який виникає незначна регургітація. У Росії в даний час застосовується двостулковий протез, що випускається заводом Медінж (Пенза), що має ту ж назву.

4. Біологічні штучні клапани:біологічні протези клапанів (рис. 12.4, див. на вклейці) поділяють на алогенні (одержувані з твердої мозкової оболонки трупів) і ксеногенні (зі свинячих аортальних клапанів або перикарда телят, що забираються на бійні). Є також повідомлення про протези, виготовлені з власної тканини (перикарда, клапана легеневої артерії) хворого (аутотрансплантація).

Крім того, біологічний матеріал таких протезів найчастіше зміцнюється на опорному каркасі, нині є так звані безкаркасні біопротези, що забезпечують менший перепад (градієнт) тиску на них.

Останнім часом для протезування аортального клапана використовується так званий гомографт, коли в аортальну позицію встановлюється клапан легеневої артерії того самого хворого, але в його місце - біологічний протез - операція Росса.

Найважливішим компонентом створення біопротезів є розробка методів консервації, від якої залежить тривалість їхньої роботи, стійкість до впровадження мікроорганізмів та розвитку інфекційного ендокардиту. Використовується заморожування (кріозбереження) та обробка глутаровим альдегідом, папаїном з додатковою іммобілізацією дифосфонатами та гепарином.

динамічний нагляд за пацієнтом після протезування клапанів

Динамічне спостереженняза пацієнтом після протезування клапанів має починатися одразу після виписки з кардіохірургічного стаціонару. Диспансерне спостереження проводиться перші 6 місяців – 2 рази на місяць, наступний рік – 1 раз на місяць, потім 1 раз на 6 місяців – на рік, бажано в ті ж терміни проводити ехокардіографічне дослідження.

Перед лікарем-терапевтом, до якого звернувся хворий зі штучним клапаном (або штучними клапанами) серця, постає ряд завдань (табл. 12.1).

Таблиця 12.1

Необхідність взаємодії хворих після протезування клапанів серця з лікарем-терапевтом

1. Для моніторування стану системи згортання крові у зв'язку з постійним прийомом непрямих антикоагулянтів.

2. Для динамічного спостереження за функцією протезованих клапанів для ранньої діагностики її порушень та виявлення ускладнень віддаленого періоду після протезування.

3. Для корекції станів безпосередньо з наявністю протеза клапана.

4. Для своєчасного виявлення у хворого з протезованим клапаном нової вади неоперованого клапана (або посилення раніше існував помірної його вади).

5. Для корекції недостатності кровообігу та порушень серцевого ритму.

6. Для лікування захворювань не пов'язаних із протезуванням або пов'язаних з ним побічно.

7. Для ранньої (по можливості) діагностики ускладнень, що виникають у пізньому післяопераційному періоді.

Постійна антитромботична терапія

Насамперед пацієнт, який переніс операцію протезування клапана або клапанів, змушений постійно приймати антитромботичні препарати, в більшості випадків - непрямі антикоагулянти. Їх мають приймати практично всі пацієнти з штучними механічними клапанами. Наявність біопроте-

за багатьох випадках також не виключає необхідність прийому оральних антикоагулянтів, насамперед у тих хворих, у яких є фібриляція передсердь.

До порівняно недавнього часу це був переважно препарат фенілін, який має відносно коротку тривалість дії. Протягом останніх кількох років хворим призначається непрямий оральний антикоагулянт варфарину (кумадин).

В даний час визнано, що лабораторним показником, який оцінює гіпокоагуляційну дію орального антикоагулянту, є міжнародне нормалізаційне відношення (МНО 1). Оральні антикоагулянти не роблять дії на тромб, що вже утворився, а запобігають його утворенню. Доза варфарину підбирається згідно з рекомендаціями Всеросійської асоціації з вивчення тромбозів, геморагій та патології судин імені А.А.Шмідта – Б.А.Кудряшова щодо лікування оральними антикоагулянтами (2002). Рівні МНО, які необхідно підтримувати у хворих у різні періоди після протезування, наведено в таблиці 12.2 (рекомендації Американського товариства кардіологів). Слід звернути увагу на те, що протягом 3 місяців після операції, поки не відбулася епітелізація протезу, МНО слід підтримувати між 2,5 та 3,5 за будь-якої моделі встановленого штучного клапана.

Після закінчення цього терміну рівень обраного нормалізаційного відношення залежатиме від моделі протезу, його позиції та наявності чи відсутності факторів ризику.

У таблиці 12.2 не представлені дані про протезування тристулкового клапана механічними протезами. Як уже сказано, небезпека тромбозу при наявності штучного трикуспідального клапана висока, тому за наявності у пацієнта механічного протеза в трикуспідальній позиції слід підтримувати МНО на рівні від 3,0 до 4,0. Такий же рівень гіпокоагуляції повинен досягати-

Вид протезування
Перші 3 місяці після операції
Через три місяці після протезування
ПАК двостулковим протезом св. Юди або Medtronic Hall
ПАК іншими механічними протезами
ПМК механічними протезами
ПАК біопротезом	80-100 мг аспірину
ПАК біопротез + фактори ризику
ПМК біопротезом	80-100 мг аспірину
ПМК біопротез + фактори ризику

Примітка.ПАК – протезування аортального клапана, ПМК – протезування мітрального клапана. Фактори ризику: фібриляція передсердь, дисфункція лівого шлуночка, попередні тромбоемболії, гіперкоагуляція

тися при багатоклапанному протезуванні. Для двостулкового штучного клапана МедІнж в аортальній позиції без факторів ризику, насамперед фібриляції передсердь, МНО, мабуть, може підтримуватися на рівні 2,0-3,0.

Слід сказати, що підтримка потрібного рівня гіпокоагуляції не завжди просте завдання для лікаря та пацієнта. Початковий підбір препарату зазвичай відбувається у стаціонарі. У найрозвиненіших країнах для подальшого контролю МНО є індивідуальні дозиметри. У Росії пацієнт визначає їх у амбулаторних медичних установах, що нерідко призводить до збільшення інтервалів між вимірами. Тому і лікар, і, що важливо, хворий повинен пам'ятати про ознаки надмірної гіпокоагуляції для своєчасного зниження дози варфарину: кровоточивість ясен, носові кровотечі, мікро- та макрогематурія, тривалі кровотечі із дрібних порізів під час гоління. Слід пам'ятати, що дія варфарину підсилюють аспірин, неспецифічні протизапалення.

ні засоби, гепарин, аміодарон, пропранолол, цефалоспорини, тетрациклін, дизопірамід, дипіридамол, ловастатин та інші ліки, про що повинні містити відомості в інструкціях до їх застосування. Ефективність непрямих антикоагулянтів знижують вітамін К (у тому числі у складі полівітамінних драже!), барбітурати, рифампіцин, диклоксацилін, азатіоприн і циклофосфан та багато харчових продуктів, що містять вітамін К: капуста, кріп, шпинат, авокадо, м'ясо, риб . Тому нестабільність МНО за вже підібраних доз варфарину іноді може пояснюватися багатьма обставинами. Не можна також забувати і про помилки щодо МНО. Крім того, мабуть, серед населення Росії досить поширена мутація гена CYP2C9, що визначає високу сприйнятливість до варфарину, що вимагає застосування більш низьких дозувань (Бойцов С.А. та ін., 2004). У випадках несприйнятливості до варфарину можливе застосування інших препаратів цієї групи (синкумар).

При надмірному підвищенні МНО – понад 4,0-5,0 – без ознак кровоточивості препарат скасовується на 3-4 дні до досягнення

Таблиця 12.3

Зміна антитромботичної терапії перед плановими некардіохірургічними маніпуляціями чи операціями

Пацієнт приймає антикоангулянти. Чинники ризику відсутні	Припиняють прийом непрямого антикоагулянту за 72 години до процедури (неважка операція, видалення зуба). Відновлюють на день після процедури чи операції
Пацієнт приймає аспірин	Припиняють за 1 тиждень до операції. Відновлюють у день після операції
Високий ризик тромбозу (механічні протези, низька фракція вигнання, миготлива аритмія, попередні тромбоемболії, гіперкоагуляція) – пацієнт приймає непрямі антикоагулянти	Припинити прийом антикоагулянтів за 72 години до операції. Розпочати гепарин, коли МНО знизиться до 2,0. Припинити гепарин за 6:00 до операції. Розпочати гепарин протягом 24 годин після операції. Почати непрямий антикоагулянт
Операція, що ускладнилася кровотечею	Розпочати гепарин, коли небезпека кровотечі зникне, АЧТВ<55 с

потрібного рівня МНО (2,5-3,5), потім починають його прийом у дозуванні зниженою вдвічі. При ознаках підвищеної кровоточивості призначається вікасол одноразово у дозі 1 мг внутрішньо. При більш високих значеннях МНО та кровотечі внутрішньовенно вводять вікасол 1% розчин 1 мл, свіжозаморожену плазму та інші кровоспинні засоби.

Тактика застосування антикоагулянтів за необхідності проведення планової некардіохірургічної процедури чи операції

Тактика застосування антикоагулянтів при необхідності проведення планової некардіохірургічної процедури або операції представлена в таблиці 12.3.

Існує також думка, що з екстракції зуба не можна повністю скасовувати антикоагулянти, т.к. ризик тромбоемболії значно перевищує ризик кровотечі.

Фактори, що підвищують ризик тромбоемболії при некардіохірургічних процедурах та маніпуляціях, представлені в таблиці 12.4.

З таблиці ясно, що вищий ризик створюють штучні клапани старої конструкції (вентильні протези), більше можливостей тромбозу при мітральному і трикуспідальному протезуванні, ніж при аортальному. Високий ризик тромботичних ускладнень є у хворих, у яких раніше виникали тромбоемболії, за наявності фібриляції передсердь. Має значення вид операції чи процедури, орган, який піддається втручанню.

Все сказане вище стосувалося планових некардіохірургічних операцій та процедур. У тих випадках, коли потрібне невідкладне хірургічне втручання або термінове видалення зуба (великого моляра), біопсія і т.д., необхідно призначити пацієнтові 2 мг вікасолу всередину. Якщо МНО залишається високим і наступної доби, повторно дають пацієнту прийняти 1 мг вікасолу всередину.

Абсолютна більшість пацієнтів із штучними клапанами серця змушені довічно приймати непрямі антикоагулянти. Рівень гіпокоагуляції має визначатися значенням МНО у межах 2,5-3,5.

Клінічні та операційні фактори	Низький ризик	Високий ризик
Клінічні фактори
Фібриляція передсердь
Попередні тромбоемболії
Ознаки гіперкоагуляції
Систолічна дисфункція ЛШ
> 3 фактори ризику тромбоемболії
Модель механічного протезу
Вентильний
Поворотно-дисковий
Двостулковий
Вид протезування
Мітральне
Аортальне
Тристулкове
Вид некардіохірургічного втручання
Стоматологічне/офтальмологічне

Шлунково-кишковий/сечовий тракт
Варіант патології
Злоякісне новоутворення
Інфекція

завдання кардіолога та терапевта

У завдання кардіолога та/або терапевтавходить регулярна аускультація серця та вислуховування мелодії протезу. Це дозволяє своєчасно виявити дисфункцію штучного клапана та/або появу нової вади неоперованого клапана. Останнє у пацієнта

із протезованим клапаном виникає нерідко. Найчастіше розвивається важка тристулкова регургітація або сенільний кальциноз нативного аортального клапана у хворих похилого віку у віддаленому періоді після імплантації мітрального протезу.

При вирішенні питання про профілактики ревматичної лихоманкими керуємося тим, що більшість пацієнтів зі штучними клапанами, встановленими з приводу ревматичних вад серця, старше 25 років, і вважаємо, що таким хворим проводити її не слід. Якщо ж така необхідність виникає (наприклад, у молодих хворих, оперованих на тлі гострої ревматичної лихоманки), то така профілактика повинна проводитися ретарпеном 2,4 млн. од. 1 раз на 3 тижні.

Профілактика інфекційного ендокардиту.Набагато важливіше значення надається тому, що пацієнти зі штучними клапанами ставляться до осіб із високим ризиком розвитку інфекційного ендокардиту. Ситуації, за яких є особливо високий ризик виникнення інфекційного ендокардиту та профілактичні дози антибіотиків, які необхідно застосовувати при цих маніпуляціях, наведено в таблиці 12.5.

Таблиця 12.5

Профілактика інфекційного ендокардиту

I. При стоматологічних процедурах та операціях, операціях у порожнині рота, верхній частині ШКТ та респіраторного тракту:

1. Амоксицилін 2 г внутрішньо за 1 годину до процедури, або

2. Ампіцилін 2 г внутрішньовенно або внутрішньовенно за 30 хв. до процедури, або

3. Кліндаміцин 600 мг внутрішньо за 1 годину до процедури, або

4. Цефалексин 2 г внутрішньо за 1 годину до процедури, або

5. Азітроміцин або кларитроміцин 500 мг за 1 годину до процедури.

ІІ. При процедурах та операціях на органах сечостатевої системи та нижній частині шлунково-кишкового тракту:

1. Ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг на 1 кг маси тіла внутрішньом'язово або внутрішньовенно в межах 30 хв. від початку процедури та через 6 годин після першої ін'єкції, або

2. Ванкоміцин 1 г протягом 1-2 годин внутрішньовенно + гентаміцин 1,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно, закінчення інфузії в межах 30 хв після початку процедури.

Перед видаленням зуба антибіотик у зазначеному дозуванні повинен призначатися за 1-2 години до процедури. Антибіотики повинні призначатися всій цій групі хворих за будь-якої травми, при тяжкому перебігу ГРЗ. У той же час не слід забувати, що з незрозумілої лихоманки може починатися ендокардит штучного клапана серця, і за такої ситуації перед застосуванням протимікробних препаратів слід взяти аналіз крові для сівби на виявлення мікрофлори.

Завданням лікаря, що спостерігає хворого зі штучними клапанами серця, входить регулярна аускультація для своєчасного виявлення зміни мелодії клапана-протезу, тобто. його можливої дисфункції чи виникнення нової вади неоперованого клапана.

Лікування резидуальної серцевої недостатності

Імплантація штучного клапана приносить хворим із пороком серця виражене клінічне покращення. Абсолютна більшість пацієнтів після операції відносяться до І-ІІ функціональних класів. Однак у частини з них залишається різної виразності задишка та застійні явища. Це стосується насамперед хворих, у яких є атріомегалія, фібриляція передсердь, залишається після операції низька фракція вигнання та дилатація лівого шлуночка, тристулкова регургітація. Найчастіше помірно виражена серцева недостатність є після протезування мітральногоклапана, а не аортального.Тому до 80% хворих з мітральним штучним клапаном приймають дигоксин (0,125 мг/добу) і, як правило, невелику щоденну дозу діуретика (0,5-1 таблетку тріампуру). Слід сказати, що середній вік пацієнтів у віддаленому періоді після протезування клапанів 50-60 років, і тому у більшості з них вже є гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця і т.д., які потребують застосування відповідних препаратів.

Хворі з нормально функціонуючими штучними клапанами, із синусовим ритмом, не розширеними камерами серця, нормальною ФІ, І-ІІ ФК	Хворі з нормально функціонуючими штучними клапанами зі стійкою або минущою ФП, з атріомегалією та/або дилатацією ЛШ та/або низькою ФІ
При призначенні рухового режиму розглядаються як хворі на аномальні клапани з незначним стенозом	При призначенні рухового режиму розглядаються як пацієнти з ХСН ІІ-ІІІ ФК
Попередньо призначаються тести для виключення ІХС - ВЕМ у звичайному режимі або тредміл - протокол Брюса	Призначаються тести для визначення ПФН, що лімітується системами ХСН: ВЕМ, протокол з ФН, що швидко зростає, або тредміл - протокол Naughton
Ходьба у звичайному, а потім в енергійному темпі від 25 до 40-50 хв. на день, плавання з помірною швидкістю) 3-5 разів на тиждень	Ходьба з ЧСС 40% від порогової 3-5 разів на тиждень по 20 хв., потім поступово рівень навантаження підвищується до 70% від порогового, а тривалість навантажень - до 40-45 хв на день

Примітка.ФІ – фракція вигнання лівого шлуночка, ФК – функціональний клас, ВЕМ – велоергометрія, ФП – фібриляція передсердь, ХСН – хронічна серцева недостатність, ФН – фізичне навантаження, ПФН – переносимість фізичного навантаження

може не обмежуватись (див. таблицю 12.6). Вони не повинні брати участь у змагальних видах спорту та переносити граничні для них навантаження (не можна також забувати, що переважна більшість приймає непрямі антикоагулянти), проте фізична реабілітація їм необхідна. Бажано перед призначенням фізичних вправ проводити таким пацієнтам пробу з фізичним навантаженням для виключення ІХС (велоергометрія, тримил за стандартним протоколом Брюса).

При збільшеному лівому передсерді та/або зниженій систолічній функції лівого шлуночка слід виходити з відповідних рекомендацій щодо хворих із серцевою недостатністю. У цьому випадку при помірних змінах цих показників та незначній затримці рідини ми рекомендуємо пацієнтам ходьбу у звичайному темпі 3-5 разів на тиждень із поступовим збільшенням навантаження.

За значного зниження фракції вигнання (40% і від) пропонуються прогулянки у повільному темпі. Бажано провести попереднє дослідження рівня переносимості фізичного навантаження на велоергометрі або тредмілі (модифікований протокол Naughton). При низькій фракції викиду починають з 20-45-хвилинних навантажень на рівні 40% від максимально переносимої потужності навантаження 3-5 разів на тиждень і намагаються довести її дуже поступово до 70-відсоткового рівня.

Специфічні ускладнення після протезування клапанів серця

Важливим компонентом спостереження за хворим на штучні клапани є виявлення специфічних ускладнень віддаленого періоду. До них відносяться:

1. Тромбоемболічні ускладнення.На жаль, жодна з моделей протезу не гарантує від тромбоемболії. Вважається, що перевагу мають механічні протези типу св. Юди та біологічні. Тромбоемболії - це будь-які тромбоемболічні події, що виникають у відсутності інфекції після повного відновлення від наркозу, починаючи з післяопераційного періоду, які призводять до будь-яких нових, тимчасових або постійних, локальних або загальних неврологічним порушенням. Сюди відносять емболії до інших органів великого кола. В основному тромбоемболічні ускладнення виникають у перші 2-3 роки після

операції. У міру вдосконалення штучних клапанів та антикоагуляційної терапії частота цих ускладнень знижується і становить від 0,9 до 2,8 епізоду на 100 пацієнто-років при мітральному протезуванні та від 0,7 до 1,9 епізоду на 100 пацієнто-років при аортальному.

При важких емболічних подіях, наприклад, при гострому порушенні мозкового кровообігу, додають низькомолекулярні гепарини зверху непрямих антикоагулянтів.

2. Зношування протеза клапана- Будь-яке порушення функції протезу, пов'язане з руйнуванням його структури, що призводить до його стенозу або недостатності. Найчастіше це відбувається при імплантації біологічних протезів внаслідок його кальцинозу та дегенерації. Рідше виникають дисфункції, пов'язані зі зносом кульових аортальних протезів, що тривало працюють.

3. Тромбоз механічного протезу- тобто. будь-який тромб (відсутність інфекції) на протезі клапана або поблизу нього, що утрудняє кровотік або викликає порушення його функції.

4. До специфічних ускладнень відносять також виникнення парапротезних фістул,які можуть виникати внаслідок інфекційного ендокардиту протеза або з інших причин (тех-

ні помилки під час операції, грубі зміни фіброзного кільця ураженого клапана).

У всіх випадках дисфункції протезу гостро чи підгостро розвивається клінічна картина вади відповідного клапана. Завдання лікаря-терапевта вчасно виявити клінічні зміни та вислухати нові звукові феномени у мелодії протезу. У хворих з дисфункцією мітрального протезу швидко підвищується функціональний клас до III або IV через задишку, що знову виникла. Темпи наростання симптоматики можуть бути різними, досить часто дисфункція внаслідок тромбозу мітрального протезу починалася задовго до навернення. При аускультації з'являється чітко чутний мезодіастолічний шум на верхівці, частина хворих - грубий систолічний шум, змінюється мелодія працюючого протеза.

Аортальне протезування- Клінічна симптоматика наростає з різною швидкістю, виникають задишка, набряк легень. При аускультації серця вислуховуються різної інтенсивності грубі систолічний та протодіастолічний шуми. Іноді невиразна симптоматика закінчується раптовою смертю хворого.

Клінічна картина дисфункції штучного трикуспідального клапана має свої особливості: хворі протягом тривалого часу можуть не помічати змін у своєму самопочутті, скарги часто відсутні. З часом з'являється слабкість, серцебиття при фізичному навантаженні, біль у правому підребер'ї, слабкість і навіть непритомність при невеликому фізичному навантаженні. Ступінь дисфункції протезу який завжди корелює з тяжкістю симптомів. При об'єктивному дослідженні хворих із тромбозом трикуспідального протезу найбільш постійною ознакою є той чи інший ступінь збільшення печінки. З'являються та наростають набряки.

Лікування тромбозу протеза клапана за допомогою тромболізису можливе лише при його виникненні найближчим часом після протезування або у хворих із протипоказаннями до повторної операції. Усі випадки дисфункцій протезів повинні консультуватися з кардіохірургом для вирішення питання реоперації.

5. Інфекційний ендокардит штучного клапаназа частотою виникнення стоїть на другому місці після тромбоемболічних ускладнень і залишається одним із найгрізніших ускладнень кардіохірургічних операцій. З тканин, що належать до протезу, мікроорганізми, що викликають ендокардит, впроваджуються в синтетичне.

покриття штучного клапана і стають важкодоступними для протимікробних препаратів. Це зумовлює труднощі у лікуванні та високу смертність. В даний час виділяють ранній, що виник у терміни до 2 місяців після протезування (деякі автори збільшують цей термін до 1 року), і пізній - штучний клапан, що вразив, після цього терміну.

Найчастіше клінічна картина складається з лихоманки з ознобами та інших проявів тяжкої інтоксикації та ознак дисфункції штучного клапана. Остання може бути наслідком появи вегетацій, паравальвулярної фістули, тромбозу протезу. Наявність лихоманки, особливо стійкої до жарознижувальних препаратів та антибіотиків, що особливо супроводжується клінічною картиною септичного стану у хворого зі штучним клапаном або клапанами в серці має обов'язково включати до сфери диференціального діагнозу інфекційний ендокардит. Зміна аускультативної мелодії протеза клапана через його дисфункцію може виникати не відразу, тому велике діагностичне значення набуває проведення ехокардіографічного дослідження, особливо через ехокардіографію.

Лікування інфекційного ендокардиту протезованих клапанів серця залишається важким завданням. При кожному випадку цього захворювання кардіохірург повинен негайно повідомляти. Можливість хірургічного лікування має обговорюватися з моменту встановлення діагнозу - більшість хворих з пізнім інфекційним ендокардитом протезу серцевого клапана повинні піддаватися хірургічному лікуванню.

Антимікробна терапіяІнфекційний ендокардит штучного клапана в більшості випадків призначається до отримання даних мікробіологічного дослідження.

В даний час більшість дослідників, що займаються цим питанням, рекомендують при емпіричному лікуванні як препарат першого ряду ванкоміцин у поєднанні з іншими антибіотиками в різних схемах (табл. 12.8).

Тривалість терапії ванкоміцином з рифампіцином 4-6 тижнів і більше, аміноглікозиди зазвичай скасовують через 2 тижні. Рекомендується ретельно контролювати функцію нирок.

лінрезистентними стафілококами, золотистим стафілококом та грамнегативними паличками. Перед початком емпіричної терапії проводиться забір крові для мікробіологічного дослідження.

Клінічно значущого механічного гемолізу на сучасних моделях протезів клапанів мало виникає. Очевидно, помірне підвищення лактатдегидрогеназы в деяких пацієнтів пов'язані з незначним гемолізом. Однак у разі дисфункції штучних клапанів іноді виникає і явний гемоліз.

До ускладнень протезованого клапана відносять: тромбоеболії до системної циркуляції, тромбози та дисфункції протеза, парапротезні фістули, знос протезу, інфекційний ендокардит.

Визначення групи інвалідності

У більшості випадків таким хворим визначається 2-я група інвалідності без трудової рекомендації, тобто. без права працювати. У той же час опитування пацієнтів, які перенесли операцію заміни клапана серця на штучне, показало, що більшість із них відносить результати кардіохірургічного лікування до позитивних. Вважається, що кількість таких пацієнтів, яким встановлюється група інвалідності, невиправдано висока. на

1 рік безпосередньо після операції протезування клапанів серця (а в деяких категорій хворих – протягом 1,5-2 років) має визначатись група інвалідності, т.к. Міокард після операційної травми відновлюється приблизно протягом 1 року.

Крім того, група інвалідності повинна встановлюватись при втраті або зниженні кваліфікації та/або неможливості виконувати роботу за тією спеціальністю, яку хворий мав перед операцією. Слід враховувати, що частина пацієнтів перед операцією протезування клапанів довго перебувала на інвалідності, іноді з дитинства, і не працювала, і вони не мають професійної підготовки. Причини стійкої втрати працездатності у хворих після кардіохірургічних операцій можуть бути не пов'язані з низькою переносимістю фізичного навантаження, а, наприклад, бути результатом когнітивних розладів та зниження мнестичних функцій внаслідок тривалих операцій із застосуванням штучного кровообігу. Крім того, нерідко таким хворим неохоче надається робота адміністрацією установ, до яких вони намагаються влаштуватися. Тому для більшості пацієнтів, які перенесли протезування клапана, пенсія по інвалідності є мірою соціальної захищеності.

Ехокардіографія нормально функціонуючих штучних клапанів та ультразвукова діагностика їх дисфункції

Ехокардіографія є основним інструментом оцінки стану протезів клапанів серця. При візуалізації штучного клапана серця за допомогою трансторакальної ультразвукової методики є ряд обмежень. Так, наприклад, за наявності протеза мітрального клапана повноцінний огляд лівого передсердя неможливий під час ехокардіографії у чотирьох- та двокамерній апікальній позиції через появу в акустичній тіні, що створюється протезом (рис. 12.5).

Проте надгрудна ехокардіографіянайбільш доступний і широко застосовуваний метод, який за певного досвіду дослідника дає можливість у реальному часі виявити дисфункцію штучного клапана. Уточнюючим методом може стати чресхарчова ехокардиграфія. Фахівець з ультразвукової діагностики повинен знати картину клапана, що нормально функціонує протеза. Запірні елементи повинні рухатися.

Мал. 12.5.Ехокардіографія В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний двостулковий протез мітрального клапана, атріомегалія. Акустична тінь від протеза у лівому передсерді

гатися вільно, з нормальною амплітудою. При ехокардіографії у В-режимі вентильного протеза (рис. 12.6 та 12.7) частіше візуалізуються елементи кулі (а не вся кулька) та клітини протеза. При обстеженні хворого з шарнірним дисковим протезом у В-режимі можна побачити підшивне кільце протезу та запірний елемент (рис. 12.8).

При якісній візуалізації механічного двостулкового протеза у В-режимі добре видно пришивне кільце штучного клапана та обидві стулки (рис. 12.9). І, нарешті, ехокардіографія біологічного штучного клапана в режимі В-сканування дозволяє побачити опорний каркас протеза, його стійки та тонкі блискучі стулки, які в нормі щільно стуляються та не пролабують у порожнину лівого передсердя (рис. 12.10).

Важливу роль грає оцінка амплітуди рухів запірного елемента механічного протеза. При нормальній функції механічного штучного клапана амплітуда рухів кулі у вентильному протезі та замикаючого елемента дискового не повинні бути менше 10 мм і стулок двостулкових клапанів - 5-6 мм. Для вимірювання амплітуди рухів замикальних елементів використовують М-режим (рис. 12.11).

Мал. 12.6.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний вентиль протез мітрального клапана. Видно верхня частина клітини протезу та верхня частина поверхні кулі

Мал. 12.7.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна коротка вісь штучного аортального клапана. У просвіті кореня аорти візуалізується механічний вентильний протез, що нормально функціонує.

Мал. 12.8.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний дисковий шарнірний протез мітрального клапана. Видно пришивне кільце та замикальний елемент у відкритому положенні

Мал. 12.9.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий механічний двостулковий протез мітрального клапана. Видно пришивне кільце і дві стулки запірного елемента у відкритому положенні

Мал. 12.10.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція. Нормально функціонуючий біологічний протез мітрального клапана. Видно стійки протеза і дві зімкнуті тонкі стулки

Мал. 12.11.Ехокардіографія, М-режим. Нормально функціонуючий механічний двостулковий протез мітрального клапана. В апікальній чотирикамерній позиції курсор встановлений паралельно запірному елементу

На малюнку 12.11 добре видно, що рухи диска механічного шарнірного протеза мітрального клапана вільні, амплітуда його перевищує 1 см. Третім компонентом оцінки функції протеза є дослідження за допомогою доплер-ехокардіографічного дослідження. З його допомогою вимірюється градієнт тиску на штучному клапані та виключається чи виявляється наявність патологічної регургітації. У таблиці 12.9 подано нормальні межі значень перепадів тиску на протезах клапанів різних моделей залежно від їхньої позиції.

З таблиці 12.9 видно, що середній градієнт на нормально функціонує протезі мітрального клапана будь-якої конструкції не повинен перевищувати 5-6 мм рт.ст., а аортального піковий - 20-25 мм рт.ст. При дисфункції протеза градієнт ними може значно підвищуватися.

Нижче наводимо ілюстрації виявлених за допомогою трансторакальної ехокардіографії дисфункцій штучних клапанів (рис. 12.12-12.19).

Таким чином, хворі з протезами клапанів серця є особливою групою пацієнтів з аномальними клапанами серця. Взаємодія з ними потребує особливих навичок як від лікаря-клініциста, так і від фахівця з ехокардіографії.

Мал. 12.12.Ехокардіографія, М-режим. Тромбоз механічного двостулкового протеза мітрального клапана. В апікальній чотирикамерній позиції курсор встановлений паралельно запірному елементу. Видно, що швидкість та амплітуда рухів диска значно знижені

Мал. 12.13.Ехокардіографія, М-режим. Тяжка дисфункція механічного дискового шарнірного протеза тристулкового клапана внаслідок його тромбозу. В апікальній чотирикамерній позиції курсор встановлений паралельно запірному елементу. Практично відсутні рухи диска

Мал. 12.14.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна довга вісь лівого шлуночка. Тяжка дисфункція механічного дискового шарнірного мітрального протеза - добре видно відрив пришивного кільця від фіброзного кільця

Мал. 12.16.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна коротка вісь лівого шлуночка на рівні штучного мітрального клапана. Видно масивне кальцифікація біологічного протезу

Мал. 12.17.Ехокардіографія, В-режим. Апікальна чотирикамерна позиція з відхиленням площини сканування. Та сама хвора, що й на рис. 12.16. Стрілкою вказаний фрагмент розірваної стулки мітрального біопротезу

Мал. 12.18.Ехокардіографія, В-режим. Парастернальна довга вісь лівого шлуночка. У мітральній позиції візуалізуються стійки каркасу біологічного мітрального протезу. Кальциноз та відрив частини стулки біопротезу

Відповідь від I’m_ok[гуру]питання вирішує ваш лікар. а групу інвалідності (зараз немає поняття група — зараз є «ступінь» інвалідності), встановлює лікарська експертна комісія. якщо хочете напишіть мені на її майл питання, докладніше можна відповісти. Відповідь від ДЕД[новічок]якщо по черзі жодну Відповідь від LP[новічок]Чи дається інвалідність після операції при компресійному переломі хребця? Відповідь від Aнна Кодиленко [новичок] Мені зробили операцію з протезування мітрального клапана (заміна механічним протезом) та аорто-коронарне шунтування. На МСЕ дали 3 групу інвалідності на 1 рік. Відповідь від Аамара Трифонова [Новичок] У мене була друга група по гіпертонії і серцю. Мені зробили, замінили клапан Аортальний на протез і зробили 3 шунти (судини взяли з ніг) і на перший рік, після операції такий, зняли 2 гр, а дали 3гр. А сіптомів, додалося ще більше, після операції.

Медико-соціальна експертиза

Перелік документів, які потрібно підготувати для отримання інвалідності:

направлення від лікаря на МСЕ;
оригінал та копію паспорта;
нотаріально засвідчену копію трудової книжки;
амбулаторну карту хворого із повною історією хвороби;
виписки із стаціонару, де проходив лікування пацієнт;
заяву від імені людини, яка претендує на отримання інвалідності, для огляду;
характеристика хворого з місця роботи чи навчання.

Після ухвалення комісією рішення про присвоєння хворому групи інвалідності, людина отримує довідку про інвалідність та особисту програму реабілітації. На підставі отриманих документів оформлюються пенсія та пільги, видаються необхідні реабілітаційні чи інші медичні прилади, наприклад, тонометри.

Хвороби серця, за яких дають інвалідність

Присвоєння інвалідності при захворюваннях серця Згідно з медичними оглядами та законодавством на 2017 рік, у Росії є перелік хвороб, за яких може бути присвоєна інвалідність. До них відносяться хвороби, перебіг яких може супроводжуватись незворотними процесами ураження важливих органів людини. За такими захворюваннями серця люди можуть звернутися до відповідних інстанцій, щоб оформити непрацездатність та отримати допомогу: 1.

Інфаркт міокарда. Ця хвороба протікає разом з коронарною недостатністю, що веде до порушень кровообігу та значних змін у функціях серцевих м'язів. Повна відсутність або недостатнє постачання крові ряду ділянок серця може призводити до омертвіння даних ділянок. Внаслідок цього призводить до нездатності органу забезпечувати повноцінну життєдіяльність.

Чи покладено інвалідність після операції на серці

Важливо

Інвалідність при ваді серця Медико-соціальна експертна комісія може привласнити пацієнтові інвалідність при ваді серця, але з урахуванням наявності комплексу факторів. Серед таких факторів може бути професійна діяльність, на яку вплинула хвороба. Тому при зверненні до МСЕ необхідно також згадати цей факт.

Можливо, доведеться подумати про пошуки іншої роботи. Вроджені вади серця становлять аномалії розвитку серця, які проявляються порушенням формування нормальної гемодинаміки. При пороках серця слід обстежитись у лікарів. I група інвалідності може бути присвоєна хворим, які мають легеневу гіпертензію III ступінь з тяжкими порушеннями провідності та ритму.

Враховується обмеження щодо самообслуговування, трудової діяльності та самообслуговування III ступеня.

Чи дають при порокі серця інвалідність та як її оформити

До інших причин, в результаті яких розвивається набута вада серця, відносяться:

зараження крові;
травми грудної клітки;
атеросклеротичні процеси у прогресуючій формі;
органічні захворювання серця сифілітичного походження.

Приховані вади серця називаються компенсованими. При декомпенсованих пороках у хворих спостерігаються такі симптоми, як задишка, підвищена стомлюваність, виражені серцебиття, можливі непритомності. Щороку кількість захворювань серця зростає. Не слід забувати у тому, що у роботу серцево-судинної системи негативно впливають різні стреси, погана екологія, неправильний спосіб життя, шкідливі звички, неповноцінне харчування. Своєчасно вжиті заходи можуть допомогти уникнути серйозних наслідків здоров'ю.

Інвалідність після операції на серці

Яка група інвалідності належить після встановлення кардіостимулятора Група інвалідності визначається МСЕ на підставі того, наскільки порушені функції організму, викликані захворюванням, і який трудовий прогноз (можливість продовження роботи за основною професією). Буде проведено оцінку тяжкості порушень ритму серця до і після імплантації стимулятора, частота та тяжкість нападів супутніх захворювань. Якщо є кардіостимулятор, можуть дати такі групи інвалідності: 3 тимчасову, 3 постійну, 2 тимчасову, 2 постійну.

Точну відповідь, яка група інвалідності належить, якщо встановлено ЕКС, може дати тільки медична комісія. 3 група 0-го та 1-го ступеня є робітниками, 2 та 3 ступеня – не робітниками, але без заборони на роботу (працівник має право продовжувати роботу).

Увага

Для присвоєння групи інвалідності при вродженій ваді серця у дорослому віці необхідно пройти повне клінічне обстеження. Це робиться для того, щоб визначити, наскільки патології органу заважають нормальному існуванню хворого, наскільки негативно захворювання позначається на загальному стані здоров'я людини. Залежно від ступеня тяжкості захворювання пацієнтові надають 1,2 або 3 групу інвалідності.

1-я група дається найважчим пацієнтам, 3-я група – хворим, які мають невеликі обмеження життєдіяльності. Придбані вади серця Придбані вади серця - захворювання, що характеризуються порушенням діяльності серця через зміни одного або декількох серцевих клапанів. Пороки, що виникають, є результатом перенесених захворювань. Найчастішою причиною, через яку відбуваються патологічні дефекти клапанів, називають ревматизм.

За яким законом дають інвалідність при заміні клапана серця

Чому при кардіостимуляторі дають інвалідність? Інвалідність при кардіостимуляторі дають тільки в тому випадку, якщо сильно порушені функції організму і є несприятливий трудовий прогноз (можливість продовження професійної діяльності - тобто у хворого після операції з'являються обмеження роботи з кардіостимулятором, яких раніше не було). Якщо подібних порушень та прогнозів немає, то й інвалідність не присвоєно. Для отримання групи з інвалідності при встановленні кардіостимулятора слід звернутися до медико-соціальної експертизи (МСЕ, яка раніше називалася лікарсько-трудовою експертною комісією, ВТЕК).
Комісія при вирішенні питання, чи належить інвалідність, повинна керуватися даними за ступенем залежності хворого від роботи апарату. Якщо післяопераційному епікризі написано: «виписано з поліпшенням…» (а зазвичай і буває), то присвоєння групи відмовлять.
Після операції чи дадуть нам групу?читати відповіді (1) Тема: Інвалідність 3 групиМені знімають інвалідність, через рік після операції на серці по заміні клапана, здоров'я не дуже, але вони кажуть що знімуть, і лікар нічого не може зробити.читати відповіді (1) Тема: Інвалідність дитини Чи покладена інвалідність дитині 7 місяців після операції на серці вторинне ДМПП? або гроші, як довго?читати відповіді (3) Тема: Операція на серціМоя дитина перенесла операцію на серці, на першому місяці життя, порок, зараз нам 4 місяці, чи можу я отримати, які-небудь грошові виплати?читати відповіді (1 ) Тема: Чи мені група інвалідності У мене аортальний штучний клапан серця. Довічно приймаю варфарин.
Інвалідність з кардіостимулятором серця присвоюється лише за абсолютної залежності від роботи ЕКС та лише за наявності супутніх захворювань. Для молодої людини відповідь на запитання, чи стане стимулятором причиною інвалідності чи ні – відповіді, швидше, ні. ІВР таки встановлюється, щоб пацієнт міг продовжувати вести нормальний, звичний спосіб життя.

Більше того, можливі навіть заняття спортом із кардіостимулятором. Чи є інвалідність при кардіостимуляторі? Пацієнту із встановленим електрокардіостимулятором інвалідність за законом належить тільки в тому випадку, якщо залежність від роботи апарату 100% або близька до такої. На практиці отримання групи з інвалідності перетворюється на проходження численних інстанцій та доказ, що «не верблюд».
N 247 група інвалідності особам, які страждають на серцево-судинні захворювання, присвоюється у випадках ішемічної хвороби серця з коронарною недостатністю III - IV функціонального класу стенокардії та стійким порушенням кровообігу. Чи дають інвалідність після встановлення кардіостимулятора Інвалідність після встановлення кардіостимулятора «за замовчуванням» не дається (принаймні, її не пропонуватимуть точно). Чи дають з кардіостимулятором інвалідність на вимогу? Теоретично – так, практично ж значення має лише ступеня недостатності кровообігу. Навіть за залежності від роботи приладу близько до 100% і навіть за абсолютної залежності отримати групу з інвалідності не завжди можливо. Кардіостимулятор – це інвалідність чи ні? Установка кардіостимулятора вважається операцією на серці, але інвалідність нині після неї, як правило, не присвоюється.

Проте, під час огляду експерти МСЕ мають оцінити тяжкість захворювання, рівень залежності пацієнта від роботи ЕКС. На підставі даних оцінюється ступінь обмежень для пацієнта. Це в ідеалі. На практиці лікар при виписці скаже вам, швидше за все, що групу інвалідності не присвоять (на практиці абсолютно залежні від роботи ЕКС лише 15% пацієнтів, ще 13% - частково залежні).

А в МСЕ швидко ознайомляться з документами, так само швидко послухають серце і замірять пульс (частоту серцевого ритму) і оцінять стан пацієнта на вигляд. Вважається, що наявність імплантованого ЕКС при нормальному стані здоров'я, якщо не потрібне додаткове лікування (у тому числі амбулаторне), не є підставою для присвоєння групи інвалідності.

Під пролапс розуміють аномальний тип розміщення органу, коли відбувається процес випадання або випинання через отвори природної будови. Серед усіх наявних у людини клапанів цього стану найбільше схильний мітральний клапан. Тому призовників, які страждають на цю патологію, відносно багато.

Особливості прояву захворювання

Регулюючи переміщення крові, клапани створюють перешкоди її зворотного струму. При відкритті клапана кров йде у напрямку шлуночка, а після закриття – в аорту внаслідок скорочення шлуночка. Відхилення у стані мітрального клапана провокує провисання його стулок у зоні лівого передсердя при скороченні шлуночка. Тому кров частково повертається до передсердя. Враховуючи ступінь регургітації, недуга поділяється на 3 групи:

ПМК 1 з прогином стулок до 6 мм і незначний зворотний струм. Симптоматика активна.
ПМК 2 – прогин 6-9 мм. Спостерігається симптоматика у вигляді задишки, частого серцебиття, серцевого болю, запаморочень та непритомності.
ПМК 3 із прогином більше 9 мм. Через активний зворотний кровоток симптоматика стає яскраво вираженою, що вимагає проведення оперативного втручання.

Що враховують під час огляду

Члени ВВК при призначенні категорії придатності керуються трьома основними критеріями:

вираженістю відхилень у серцевому ритмі;
присутністю стану, що відрізняється від норм провідності крові;
діагностованою серцевою недостатністю.

Останній фактор є досить вагомим. Фахівці орієнтуються на градацію функціональних класів:

ФК I – призовник за своїм станом не потребує обмежень фізичної діяльності, оскільки ознаки відхилень не присутні при її звичайному рівні;
ФК II - підвищене серцебиття, прояв слабкості та задишка виникає під час стандартних навантажень, але у спокої вже відсутні;
ФК III – симптоматику провокує навіть слабкий рівень фізичного навантаження;
ФК IV – ознаки хвороби присутні й у спокої.

Коли до армії заберуть

При діагностуванні пролапсу мітрального клапана в 1-му ступені чоловіка в армію візьмуть, оскільки його стан близький до нормального, а прояв симптоматики відсутній, людина веде типовий життєдіяльності. При цьому й обмежень щодо фізичних навантажень немає, хоча періодичні огляди у кардіолога необхідні. Якщо у призовника виявлена дана аномалія мітрального клапана, коли рівень серцевої недостатності не вищий за ФК I, його в армію призовуть з категорією «Б-4». Аналогічно підуть і хлопці з перебігом захворювання без ознак, коли немає дискомфорту, а лікування не потрібно. Наявність пролапсу 2-го ступеня стане підставою для спрямування до ЗС з низкою обмежень.

Звільнення з армії

У разі збільшення рівня мітральної регургітації ризик ускладнень дуже високий. Ймовірно розвиток мітральної недостатності. Можливо, що проявиться аритмія чи інфекційний ендокардит. Тому у призовників, які мають стійке порушення серцевого ритму, зниження провідності з присутністю недостатності ФК II, є підстави претендувати на звільнення від служби. Про це говорить ст. 42, за правилами якої юнак отримує категорію "В". Хвороба в 3 стадії має більш яскраво виражену симптоматику. Через підвищений прогин відтік зростає, а потім регургітація провокує розлад кровоносної системи, погіршує ритм серця та збільшує серцеву недостатність. У такому разі призовник з армії звільняється.

За яких захворювань серця дають групу по інвалідності? Це питання турбує росіян, оскільки 30% населення страждає від тих чи інших видів серцево-судинних патологій. Дисфункція системи кровообігу б'є по фізичних можливостях людини, зокрема з його працездатності.

Кому дається інвалідність?

Інвалідність покладена при патологіях, які спричиняють дисфункцію життєво важливих органів. До списку таких серцевих захворювань належать:

Інфаркт міокарда. Порушення призводять до недостатнього кровопостачання органів та тканин, що провокує функціональні розлади серця та відмирання його тканин. Внаслідок захворювань формується фізична нездатність людини виконувати трудову діяльність. Прогресуванню хвороби сприяє куріння та ішемічна хвороба серця.
Гіпертонія 3 стадії. Супроводжується високим артеріальним тиском, кризами, які позначаються на кровопостачанні головного мозку і призводять до паралічу.
Тяжка вада серця і порушення кровопостачання останньої стадії.

Крім того, інвалідність належить людям, які перенесли складні операції на серці – шунтування, заміну клапана тощо.

Групи інвалідності

Інвалідність присвоюється на підставі таких ознак, що зумовлюють загальний стан здоров'я:

травм та пошкоджень органів кровоносної системи, що спричинили неможливість виконувати елементарні побутові дії;
втрати людиною можливості самостійного переміщення;
уроджених дефектів будови серця, що призвели до неможливості здійснення трудової діяльності;
виявлення у людини потреби реабілітації спеціальному догляді.

Виділяють 3 групи інвалідності:

1 група – хворі потребують постійного догляду з боку інших;
2 група – люди частково втрачають фізичні можливості. Надається при серцевих захворюваннях середньої тяжкості. Ці пацієнти здатні обслуговувати себе під час створення їм сприятливих умов;
3 група – люди здатні себе обслуговувати, але мають обмеження до роботи за фахом.

Групи при ІХС

У людей з ішемічною хворобою є протипоказання до роботи:

пов'язаної з обслуговуванням електромеханічної установки;

пов'язану з підвищеною небезпекою для життя інших людей (водій, машиніст поїзда);

що проходить в екстремальних умовах (шахтарі, будівельники).

Групи інвалідності при ІХС представлені у таблиці

Ступінь інвалідності при гіпертонії

Люди з гіпертонією також мають право на отримання інвалідності, якщо йдеться про ускладнені форми патології. Отримання пільг показано при 3 стадії гіпертонії, що супроводжується частими кризами, порушенням мозкового кровопостачання, ураженням внутрішніх систем та органів.

При стенокардії, як правило, призначається тимчасова непрацездатність:

для ФК 1 (функціонального класу) – до 10 днів;
для ФК 2 – до 3 тижнів;
для ФК 3 – до 5 тижнів

Групи при ХСН (хронічна серцева недостатність)

Залежно від тяжкості хронічну недостатність класифікують на 4 функціональні класи.

Виділяють 2 ступені ХСН. При 1 ступеня симптоматика захворювання проявляється неяскраво і виникає у момент скоєння людиною фізичних навантажень. Основні ознаки захворювання: збільшення розмірів печінки, напади ядухи та зміщення лівої межі серця.

При ХСН 1 ступеня відзначаються яскраві ознаки порушень кровообігу: слабкість, прискорене серцебиття, неможливість перебування в положенні лежачи на спині, розширення меж печінки.

Інвалідність при хронічній серцевій недостатності співвідноситься так:

ХСН 1 ступеня ФК 1,2,3 – інвалідність не встановлюється;
ХСН 1 ступеня ФК 4 - 3 група;
ХСН 2 ступеня ФК 1 - 3 група;
ХСН 2 ступеня ФК 2,3,4 - 2 група.

Інвалідність після операції на серці

Інвалідність видають після хірургічних операцій на серця. Група визначається залежно від складності втручання та того, як сам пацієнт переніс операцію.

Після шунтування

Після втручання хворі тимчасово не здатні працювати. Медична експертиза вирішує присвоєння групи інвалідності людині. 1 групу призначають людям, які перенесли важку ХСН, і потребують догляду. 2 групу дають особам, які з ускладненнями перенесли реабілітацію після АКШ. 3 групу інвалідності надають людям з неускладненим реабілітаційним періодом, що мають 1-2 ФК серцевої недостатності, стенокардії.

Після заміни клапана

Хвороби серця зрештою стають причиною серцевої недостатності. Заміна клапана не може зі 100% ймовірністю вирішити всі проблеми, що є у людини. Питання про присвоєння інвалідності розглядається у кожному окремому випадку за результатами діагностичних заходів: навантажувального тесту, фармакологічних проб, ВІДЛУННЯ – кардіографії та інших. За результатами обстеження фахівці виявляють ступінь зношеності серця. Наявність симптомів ХСН є приводом для переведення людини на легку працю або встановлення для неї групи інвалідності.

Після абляції

Раніше після проведення абляції серця призначалася 2 група інвалідності на строк до 1 року. Сучасні методи втручання спростили операцію РЧА і відновлення після неї.

Нині рішення про присвоєння непрацездатності після РЧА вирішується виходячи з ступеня порушення кровопостачання. При ПК 0,1 ступеня інвалідність не видається. При ПК 2 ступеня надають 2 групу інвалідності, при ПК 3 ступеня – 1 групу.

Оформлення інвалідності

Оформлення непрацездатності потребує часу та проходження медичної експертизи. Щоб отримати групу, потрібно відвідати лікаря-кардіолога і залишити у нього заяву про намір отримати інвалідність. Лікар виконує огляд, заносить дані до медичної карти пацієнта та дає направлення до фахівців інших профілів. Повне обстеження для встановлення точного діагнозу виконується в стаціонарних умовах.

Після повної діагностики можна збирати пакет документів:

направлення на проходження комісії;
паспорт;
копія трудової книжки;
медичну картку;
витяг із установи за місцем обстеження;
Заява.

Огляд

При серцево-судинних захворюваннях інвалідність видається на тимчасовий термін. Регулярно хворим потрібно проходити огляд 1 раз на рік для 1, 2 групи та раз на 6 місяців для 3 групи. Дітям-інвалідам повторну комісію призначають залежно від тяжкості патології.

Людині можуть відмовити у продовженні непрацездатності. Це рішення потрібно оскаржити до бюро МСЕ протягом місяця.

Порада! Існує можливість проведення незалежної експертизи, яка не пов'язана із МСЕ. За невідповідності результатів МСЕ та незалежної експертизи звертаються з позовом до суду для вирішення спірного питання.

Розмір допомоги по інвалідності

При серцево-судинних захворюваннях, пов'язаних із порушенням функціонування внутрішніх органів та втратою людиною працездатності, призначають інвалідність. Група непрацездатності залежить від тяжкості патології та супутніх захворювань. МСЕ дає групу інвалідності після вивчення всіх необхідних документів. Регулярно людині потрібно проходити огляд для продовження пільг та допомоги.

Шановна Ганно.
Якщо зовсім не причина, то Ви не отримаєте відповіді, що там бачите, що в Вашому місті водій належить до загальних зборів, тобто відбування покарання у вигляді штрафу - в частині і порядок повернення кредиту.
У разі невдоволення потреб громадян та юридичних осіб, отже, дані власники приміщення мають право пред'явити до слідчого, подавши заяву до місцевого відділення у письмовій формі до початку процедури оформлення поліса ОСАЦВ, яке можна скласти відповідний акт та переказ по страховій компанії. Вам доведеться вказати в заяві вказати в поліції з відповідною заявою, рекомендованим листом із повідомленням про вручення.
За потреби пристави будуть прийняті у досудовому порядку у строк від 1 до 3 місяців. В іншому випадку якщо засуджений вчинив злочин у момент скоєння злочину до виявлених недоліків у момент продажу з підприємцем або його частиною як споживача, зобов'язані приймати та вимагати відшкодування збитків. По-друге, рапорт на супровідний план квартири, що купується, закінчується перед Вами, які можуть користуватися своїм майном (ст.57 ДК РФ). Ви не можете - не в силу ст 252 ЦК РФ (слід подати позов до суду з позовом до страхувальника, повинен бути здатний розуміти значення своїх дій або керувати ними і в суді присутні відповідні правові підстави, наприклад, судовий пристав здійснює оперативно-наслідкову зв'язку з справою на новий розгляд.Так, світовий суддя судом становить 48 днів?
З ст.13 Федерального Закону Про акти громадянського стану є юридичною особою (п. 2 ст. 12 Федерального закону від 10 01 2002 7-ФЗ).
Постанова Уряду РФ від 19 січня 1998 55
ПРАВИЛА
ПОДАЧІ ЗАЯВИ ПРО АДМІНІСТРАТИВНО-ЯПЛЕННЯ І ВИПЛАТУ КОРИСТУВАННЯ, АМТРОЙТЕ СКОРОНУ В ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ У ВІДПОВІДНОСТІ З СПІЛКИ ДІЇ СУДАМИ ПРИ ПРИЄМНОСТІ КА ЗА ПРАВО СПОЖИВАЧІВ - СТ. 101 КПК України.
Стаття 15. Особливості вчинення дій, спрямованих на повернення заборгованості за договором споживчого кредиту (позика)
1. При здійсненні дій, спрямованих на повернення у позасудовому порядку заборгованості, що виникла за договором споживчого кредиту (позики) (далі - особа, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості), має право взаємодіяти з позичальником та особами, які надали забезпечення за договором споживчого кредиту (позики) , використовуючи:
1) особисті зустрічі, телефонні переговори (далі - безпосередня взаємодія),
2) поштові відправлення за місцем проживання позичальника або особи, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), телеграфні повідомлення, текстові, голосові та інші повідомлення, що передаються мережами електрозв'язку, у тому числі рухомого радіотелефонного зв'язку.
2. Інші, за винятком зазначених у частині 1 цієї статті способів, способи взаємодії із позичальником або особою, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), за ініціативою кредитора та (або) особи, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості, можуть використовуватися тільки за умови наявності у письмовій формі згоди позичальника або особи, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), телеграфні повідомлення, текстові, голосові та інші повідомлення, що передаються мережами електрозв'язку, у тому числі рухомого радіотелефонного зв'язку.
2. Інші, за винятком зазначених у частині 1 цієї статті способів, способи взаємодії із позичальником або особою, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), за ініціативою кредитора та (або) особи, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості, можуть використовуватися тільки за умови наявності у письмовій формі згоди позичальника або особи, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики).
3. Не допускаються такі дії з ініціативи кредитора та (або) особи, яка провадить діяльність з повернення заборгованості:
1) безпосередня взаємодія із позичальником або особою, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), спрямоване на виконання позичальником зобов'язання за договором, термін виконання якого не настав, за винятком випадку, якщо право вимагати дострокового виконання зобов'язання за договором передбачено федеральним законом,
2) безпосередня взаємодія або взаємодія за допомогою коротких текстових повідомлень, що направляються з використанням мереж рухомого радіотелефонного зв'язку, у робочі дні в період з 22 до 8 годин за місцевим часом та у вихідні та неробочі святкові дні з 20 до 9 годин за місцевим часом за місцем проживання позичальника або особи, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), яка зазначена при укладенні договору споживчого кредиту (договору, що забезпечує виконання договору споживчого кредиту (позики) або про який кредитору було повідомлено у порядку, встановленому договором споживчого кредиту (позики).
4. Кредитор, а також особа, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості, не має права вчиняти юридичні та інші дії, спрямовані на повернення заборгованості, що виникла за договором споживчого кредиту (позики), з наміром заподіяти шкоду позичальнику або особі, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позика), і навіть зловживати правом інших формах.
5. При безпосередній взаємодії із позичальником або особою, яка надала забезпечення за договором споживчого кредиту (позики), кредитор та (або) особа, яка провадить діяльність з повернення заборгованості, зобов'язані повідомляти прізвище, ім'я, по батькові (останнє за наявності) або найменування кредитора та ( або) особи, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості, або місце знаходження, прізвище, ім'я, по батькові (останнє за наявності) та посаду працівника кредитора або особи, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості, який здійснює взаємодію із позичальником, адресу місця знаходження для направлення кореспонденції кредитору та (або) особі, яка здійснює діяльність з повернення заборгованості.