Шов на кровоносну судину. Види судинних швів. Шов Жабулея-Бріана - після накладання двох швів-тримачок накладають П-подібні шви, вузли яких зав'язують з різних боків від лінії шва.

Техніка судинного шва.

Успіхи хірургії судин значною мірою пов'язані з розробкою та вдосконаленням техніки судинного шва. Судинний шов одна із найважливіших етапів реконструктивних операцій на судинах, часто його накладення становить головний етап, сутність відновлювальної операції. Застосування судинного шва як основного способу відновлення магістрального кровотоку обмежене областю лікування травматичних або операційних ушкоджень судин, аневризм, а також обмежених за протяжністю сегментарних оклюзії, тромбозів та емболії судин.

Шовний матеріал та хірургічні голки. Застосовують синтетичні монофіламентні нитки, що не розсмоктуються (пролен, мерсилен, ети-лон. етибонд та ін; № 3/0 - 10/0) і атравматичні ріжучо-колючі вигнуті голки («проникаючий» кінчик-вістря і тонке кругле тіло). Нитки з цих матеріалів, особливо пролена (міжнародний стандарт, з яким у судинній хірургії порівнюють решту лігатури), забезпечують міцність шва, надійність вузлів, інертність; вони не затримуються зовнішніми шарами судинної стінки, що дозволяє легко затягувати безперервний шов після завершення рани прошивання. Тонкий рановий канал у тканинах, що залишається конструкцією «голка – нитка», зводить до мінімуму можливість кровотечі через прокол, зумовлюючи цим швидке досягнення гемостазу.

У хірургії коронарних артерій (аортокоронарне шунтування) широке застосування отримали проленові нитки 6/0 – 8/0, забезпечені спеціальними голками (СС – Calcified Coronary). Відмінною особливістю цих голок є дуже тонкий кінчик голки, у зв'язку з чим для проколювання тканини потрібно значно менше зусиль, ніж при використанні звичайної голки круглого перерізу з конусоподібним кінцем. Діаметр колючої частини голки СС на 40% менше ніж діаметр її частини круглого перерізу (170 - 345 мікрон). Після проколу тканини (нерідко кальцинованої) загостреним кінцем, конусоподібна частина голки круглого перерізу, що залишилася зовні, м'яко розсуває тканини, які потім змикаються навколо шовної нитки. Такі голки значно полегшують прошивання атеросклеротично змінених судин і зводять практично до мінімуму можливу негерметичність анастамозів через пошкодження крихких стінок судини.

Інструменти. Крім стандартних хірургічних інструментів використовують спеціальні – судинні затискачі (бокового віджата, прямі та вигнуті бульдожки та ін.), ножиці – десектор, анатомічні пінцети.

Основні етапи та правила накладання судинного шва. Важлива умова накладання шва - достатня мобілізація судини та ретельне знекровлення операційного поля тимчасовим перетисканням проксимального та дистального відділів судини.

Якщо операція проводиться з приводу поранення, то кровотеча з пошкодженої судини зупиняється шляхом пальцевого (за допомогою тупфера) притискання його в рані. Посудина виділяється з навколишніх тканин вище та нижче місця пошкодження. Просвіт його перетискається турнікетами (гумові смужки рукавички) або краще затискачами. Рану оглядають і приступають до основного етапу – накладення судинного шва.

Слід пам'ятати, що при розсіченні стінки судини (хірургічне, травматичне) через більшу скоротливість м'язово-інтимального шару, утворюється надлишок зовнішньої оболонки, що може привести при накладенні швів до повертання її в просвіт судини (ризик стенозу) або поверхневому прошиванню стінки: м'язовий шар та інтиму не захоплюються в шов. Щоб уникнути цього, адвентицію, що виступає над краєм розсіченої стінки судини, захоплюють анатомічним пінцетом, натягують і січуть ножицями (рис.1).

Шов накладають через всі шари стінки судин, кінці яких, що зшиваються, повинні стикатися своєю внутрішньою оболонкою. Голку працюють приблизно на 1 мм від краю судини, з інтервалом між стібками 1-2 мм.

Мал. 1. Висічення надлишку адвентиції. Стінка судини до (а) та після (б) иссечения зовнішньої оболонки.

При зшиванні патологічно змінених стінок артерій великого діаметра (схильність до прорізування ниток) у шов захоплюють більше тканини та збільшують відстань між окремими стібками.

Судинний шов має бути герметичним як по лінії зіткнення стінок судини, так і в місцях проходження ниток. Це забезпечується достатнім затягуванням швів. При накладанні шва помічник постійно підтримує нитку в натягу. Контроль герметичності здійснюють після накладання шва шляхом зняття дистального затискача. При відсутності значної кровотечі знімають центральний затискач і прикладають до судини на кілька хвилин тампон, з метою зупинки кровотечі по лінії шва.

Профілактика тромбоутворення в судині при тимчасовому його перетисканні забезпечується введенням гепарину локально в сегменти судини, що приводить і відводить, або в загальний кровотік (в/в) за 5 - 10 хв до пережата судини. Можна вводити гепарин у вену (5000 ОД) і одночасно місцево (2500 ОД гепарину розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину). При тривалому перетисканні судини доцільно перед накладенням останніх швів злегка відкрити дистальний і проксимальний затискачі з метою видалення тромбів, що можливо утворилися. Після накладання шва та звільнення артерії від затискачів чи турнікетів слід переконатися у наявності пульсації периферичного відділу судини.

Шви накладають, як правило, вручну, рідше за допомогою спеціальних судинозшиваючих апаратів (механічний шов).

ВИДИ СУДИННИХ ШВІВ

З численних видів швів (циркулярний, бічний, безперервний, вузловий, П - образний, що вивертає, механічний), розроблених в основному протягом першої половини XX ст. Нині найчастіше застосовують перші два. Вибір шва визначається умовами операції (відновлення цілісності судини за її повному перетині, бічному дефекті, різаної чи рваної рані; реконструктивна хірургія - накладання шунта, соустья та інших.) та досвідом хірурга.

Циркулярний (круговий) шов. Він може бути безперервним, вузловим, матрацним (рис. 2).

Мал. 2. Схеми циркулярного судинного шва: а – шов Кареля; б - методика А.І.Морозової; - шов зсередини просвіту задньої стінки судини великого калібру; г - матрацний, безперервний і вузловий шви, що вивертає.

Методика накладання безперервного шва розроблена англійським хірургом Каррелем (1902).

Методика Кареля (рис. 2.3). Накладання шва починають зі зближення кінців судини, що зшивається за допомогою трьох швів - тримок, що накладаються на рівній відстані один від одного (120°). Для цього обидві кінці судини прошивають трьома атравматичними нитками через усі шари (один – з боку адвентиційної оболонки, інший – інтими), відступивши 1,0-1,5 мм від краю. Кінці судини зближують і нитки зав'язують. При розтягуванні за кінці ниток просвіт судини набуває трикутної форми, що гарантує від захоплення голкою протилежної стінки при накладенні безперервного обвивного шва між тримачками. Після ушивання однієї з граней основну лігатуру пов'язують з ниткою тримачем. Аналогічно вшивають інші грані.

Мал. 3. Циркулярний обвивний шов Кареля. а - накладання швів-трималок, б - зближення країв судин; вшивання окремих граней судини; г-закінчений шов судини.

Нині шов Карреля використовується лише мікрохірургії (шов судин малого діаметра). У хірургії середніх та великих судин застосовується його модифікація – спосіб А.І. Морозової (1909).

Методика А.І.Морозової (рис.4):замість трьох ситуаційних швів - трималень застосовують дві. Роль третьої тримачки відводиться основний нитки (одна з лігатур шва-тримача). При цьому накладають простий обвивний шов спочатку на одну (передню) стінку судини, після чого затискачі разом з судиною повертають на 180° і зшивають іншу півколо судини. Зручніше шити ниткою, з двома атравматичними голками. При шві великих судин, наприклад аорти, в глибині рани вшивають спочатку задню півколо судини з боку просвіту судини (мал. 2, в), а потім передню.

Рис.4. Схема накладання циркулярного шва методом А.И.Морозовой (шов задньої стінки судини).

При значній невідповідності діаметра судин, що анастомозуються, застосовують також типовий або спрощений шов Карреля з поздовжнім розсіченням стінки судини меншого діаметра для кращої адаптації країв.

З метою попередження звуження просвіту судини малого діаметра по лінії шва доцільно застосовувати так званий скошений кінці-кінцевий анастомоз, косо зрізуючи кінці судин, що зшиваються. В окремих випадках може бути застосований метод "латки" з автовени.

Боковий шов. За методикою суттєво не відрізняється від циркулярного. Він також може бути безперервним, окремим вузловим, обвивним, П-подібним, комбінованим. Бічний шов застосовується при пошкодженні великих магістральних судин (нижня порожниста вена, аорта та ін.).

Т актика різна при ушиванні поперечного та поздовжнього дефекту судини. У разі поперечної рани, що займає значну частину кола судини, зазвичай накладають безперервний обвивний шов через всі шари судинної стінки (рис.5). Зручніше шити на себе - у напрямку до кута рани, що знаходиться до хірурга. Накладання швів у поперечному напрямку зменшує ймовірність звуження просвіту судини по лінії шва. При ушиванні ран малого розміру, колотих ран застосовують також одиночні вузлові та П-подібні шви. На судини малого калібру недоцільно накладати П-подібний шов, що вивертає, так як при захопленні надлишкової кількості тканини може спостерігатися перегин судини і звуження його просвіту.

Рис.5. Схема накладання безперервного бокового шва (ушивання обвивним швом у поперечному напрямку).

Вибір методу ушивання поздовжнього бічного дефекту стінки артерії визначається насамперед калібром судин. На артерії більше 8 мм діаметрі зазвичай накладають безперервний обвивний шов. Рани судин малого та середнього калібру закривають зазвичай методом бічної пластики латкою з підшкірної вени стегна (рис.6.). Враховуючи можливість застосування вени в майбутньому для обхідного шунтування артерій, використовувати основний стовбур великої підшкірної вени стегна для латки небажано. Беруть бічні гілки, а так само її сегмент у внутрішньої кісточки.

Р
іс.6. Способи попередження звуження просвіту судин середнього та малого діаметрів при ушиванні поздовжньої рани судини: а - звуження судини; б - бічна венопластика латою; в - неправильно виконана бічна венопластика - аневризматичне розширення у місці латки; г - адекватні розміри латки; д - бічна ангіопластика з використанням бічної гілки судини; е - шов на катетері або спеціальному зонді -дилататоре, введеному в просвіт судини.

Латку шиють зазвичай двома нитками, використовуючи їх також як трималки. Накладаючи шви на венозний клапоть, доцільно працювати голку в напрямку артерію - вена. Це дозволяє уникнути втягування адвентиції вени та підгортання її країв. Поперечний розмір латки має бути таким, щоб не було звуження просвіту і водночас не було аневризматичного розширення у місці латки. В останньому випадку порушується ламінарний кровотік, виникають турбулентні потоки, що створюють сприятливі умови для утворення тромбу.

При високій техніці оперування допускається накладання прямого поздовжнього бічного шва на судини середнього і навіть малого калібру за спеціальними показаннями, наприклад, при великому операційному ризику у ослаблених хворих для скорочення тривалості операції, при небезпеці нагноєння рани. У разі доцільно накладати обвивний шов на пластмасовому катетері, введеному в просвіт судини з метою зменшення можливості його звуження (рис.6,е).

Техніка судинного шва при накладенні бічних анастомозів типу бік у бік і кінець у бік загалом така ж, як при шві кінець у кінець. Якщо раніше хірурги стримано ставилися до анастомоз такого типу, то в даний час їх широко застосовують у реконструктивній хірургії судин, особливо при обхідному шунтуванні.

Механічний (апаратний) шов. Для спрощення техніки шва, щоб уникнути можливого звуження просвіту судини і скорочення часу операції було запропоновано сосудосшивающие апарати (В.Ф.Гудов, П.И.Андросов). Кінці судини розбирають і фіксують на втулках скріпної та завзятої частин апарату, останні з'єднують і за допомогою спеціального важеля прошивають стінки судини танталовими скріпками (кліпсами).

Застосування механічного шва можливе при досить широкій мобілізації кінців судини – не менше 1,5 – 2 см – та наявності малозміненої, еластичної судинної стінки. Тому область застосування механічного шва загалом обмежена невеликим числом клінічних ситуацій.

Основна перевага механічного шва, що накладається за допомогою сучасних апаратів, що зшивають - це швидкість накладання анастомозу, абсолютна його герметичність, відсутність шовного матеріалу (кліпси) у просвіті судини, виключення ймовірності розвитку стенозу.

МОЖЛИВІ ПОМИЛКИ ТА УСТАЛЕННЯ

Накладення судинного шва є далеко не простим втручанням і за поганої техніки оперування або порушення основних правил накладання шва можливі наступні ускладнення.

Звуження просвіту судини по лінії шва обумовлено найчастіше захопленням надлишкової кількості тканини. У такому разі при циркулярному кінці-кінцевому і поперечному бічному шві доцільно січу краї судини по лінії шва і накладати новий анастомоз кінець в кінець.

При поздовжньому бічному шві збільшення просвіту судини досягається накладенням бічної венозної латки.

Кровотеча по лінії швів зазвичай зумовлена недостатнім затягуванням нитки при накладенні шва, слабкістю судинної стінки при стоншенні, запаленні та інших її патологічних змінах. Для зупинки кровотечі до судини прикладають тампони, гемостатичну марлю, накладають одиночні, П-подібні та вузлові шви, використовують фібриновий клей. При слабкості судинної стінки лінію швів можна зміцнити шматочком клітковини, смужкою з фасції на кшталт манжетки.

Тромбоз судини після накладання шва може бути обумовлений різними причинами: помилками в техніці накладання шва (звуження просвіту судини по лінії шва, підгортання інтими периферичного кінця судини, якщо вона не захоплена в шов або відшарована і не фіксована окремими швами, не посічені розмозжені) , тимчасовим перетисканням судини. Для видалення тромбу в залежності від конкретної ситуації артерію розсікають по лінії швів або дистальніше її. У разі сумніву щодо прохідності периферичного судинного русла показано ревізію його за допомогою балонних катетерів, артеріографію на операційному столі.

Література

1. М Де Бекі. Екстрена хірургія серця та судин. Медицина, Москва., 1980. 248 з.

2. Шалімов А.А., Дрюк Н.Ф. Хірургія аорти та магістральних артерій. Здоров'я., Київ., 1979. 385 с.

Судинний шов - vasorraphia - відновлення цілісності пошкодженої судини. Перев'язка великих артеріальних стволів нерідко викликає тяжкі розлади кровообігу, що закінчуються гангреною кінцівки. Тому з давніх-давен хірурги прагнули до розробки таких операцій, за допомогою яких можна відновити безперервність кровотоку в пошкодженій артерії. Вперше судинний шов застосував у 1759 р. Хелоуел під час поранення плечової артерії. Однак операція знайшла широке застосування лише на початку ХХ століття після розробки техніки судинного шва, впровадження спеціального інструментарію та способів запобігання утворенню тромбів у судинах після накладання швів. Хірургічне втручання слід починати з виділення артерії проксимальніше та дистальніше місця пошкодження, в межах здорових тканин, з типових доступів до судинно-нервового пучка. Потім на кінці судин накладають гумові турнікети або судинні затискачі. Другий етап – ревізія м'яких тканин, судин, нервів, кісток та первинна хірургічна обробка рани. Розрізняють бічний та циркулярний судинні шви.

Бічний шов застосовується при пристінні поранення, а циркулярний - при повній перерві судини. Розрізняють такі етапи накладання судинного шва:

1 – мобілізація судини;

2 - підготовка кінців судини до накладання шва;

3 – безпосереднє накладення шва;

4 - пуск кровотоку по судині, перевірка герметичності шва та прохідності судини.

Основними вимогами до судинних швів є:

1. кінці кінців, що зшиваються, повинні стикатися по лінії швів своєю гладкою внутрішньою поверхнею;

2. накладення судинного шва слід проводити без травмування внутрішньої оболонки судин, що зшиваються;

3. з'єднання країв пошкодженого судини з мінімальним звуженням його просвіту;

4. створення герметичності судинної стінки;

5. профілактика утворення тромбів - матеріал, яким зшивають судини, не повинен перебувати у просвіті та стикатися з кров'ю. Цим умовам відповідає переважно безперервний циркулярний шов Алексіса Карреля (1904). В даний час відомо більше 60 модифікацій ручного судинного шва, які можна поділити на 4 групи.

I група - найбільш широко застосовувані обвивні шви Кареля, Морозової та інших., у яких анастомоз між відрізками судин досягається безперервним швом (шов Кареля). Техніка судинного шва за А. Карелем. Кінці судини з'єднують 3 ситуаційними вузловими швами, розташованими на рівній відстані один від одного. При накладенні судинного шва тримачки розтягують так, щоб лінія зіткнення кінців судин мала форму трикутника. У проміжках між фіксованими швами прилеглі краї судини зшивають безперервним обвивним швом. Стежки безперервного шва проводяться на відстані 1 мм один від одного через всі шари з невеликим захопленням країв судини по всьому колу так, щоб після затягування нитки швів не виступали в його просвіт. А.І.Морозова запропонувала при накладенні судинного шва користуватися 2 тримачками замість 3. Шов Карреля має ряд недоліків:

1) він охоплює посудину ниткою у вигляді неподатливого кільця;

2) нерідко нитки виступають у просвіт судини і не завжди забезпечують необхідну герметичність.

Пропозиція Кареля, безсумнівно, зіграло значної ролі у розвитку судинної хірургії, хоча впровадження у клінічну практику судинний шов не знаходив ще довгі роки, оскільки хірурги не мали тоді засобами боротьби з післяопераційними тромбозами. Антикоагулянти з'явилися лише через 30 років після першої публікації Кареля в 1904 р. Окремі хірургії-ентузіасти (П.А.Герцен, А.Р.Войнич - Сяножецький) застосували судинний шов вже під час російсько-японської війни в 1905 році.

II група - шви, що вивертають, при яких вдається безперервним матрацним швом домогтися кращого зіткнення інтими. Але це шов призводить до звуження судини у сфері анастомозу. Однією з модифікацій шва, що вивертає, що дозволяє уникнути звуження, є з'єднання судин за допомогою кілець Донецького.

III група - інвагінаційні шви, запропоновані Мерфі ще в 1897 р. Сутність їх полягає в тому, що на вивернутий центральний кінець судини натягується периферичний відрізок судини, внаслідок чого відбувається інтимне дотик внутрішніх оболонок судини, що забезпечує герметичність анастомозу .

IY група - відноситься до різних способів зміцнення анастомозів за допомогою протезів, що розсмоктуються. У 1947 р. І.П.Гудов сконструював спеціальний судинно-зшиваючий апарат, який іноземні вчені назвали радянським "супутником у хірургії" за аналогією з першим космічним супутником. Суть апаратного зшивання зводиться до одночасного накладення дрібних танталових скріпок (на кшталт тих, що з'єднують листи зошитів) на обидві стінки судин, розбортованих (вивернутих) на спеціальні втулки апарату, що щільно прилягають один до одного. Надалі апарати В.Ф.Гудова були вдосконалені. За їх аналогією створені апарати, що зшивають для бронхів, кишечника, шлунка.

Обов'язковими вимогами до з'єднання судин є герметичність шва та відсутність вираженого звуження в ділянці анастомозу. Це досягається знекровленням операційного поля, ретельним зіставленням внутрішніх поверхонь судин, мінімальним торканням шовного матеріалу з кров'ю.

Бічний судинний шов

Показання: травматичне ушкодження менше третини кола судини, оперативне лікування аневризм судин, етап дезоблітеруючих на судинах.

Техніка. Посудину виділяють з паравазальних тканин, накладають затискачі, призначені для судин вище та нижче пошкодження. Після відсікання пошкоджених країв судини атравматичною голкою накладають безперервний обшивний шов крізь всі шари стінки судини (поперечно). Для зашивання ран малого розміру використовують вузлові П-подібні шви, при великих дефектах стінку судини вшивають латку з автовени або синтетичного матеріалу.

Кровотеча в ділянці шва зупиняють, прикладаючи теплі тампони, гемостатичну губку, накладаючи одиничні П-подібні, вузлові шви. зміцнюючи лінію шва медичним клеєм або клаптем фасції.

Циркулярний судинний шов

Циркулярний судинний шов Кареля:

краї судини зведені швами-тримачами; зшивання судин між швами-тримачами; накладання шва по колу судини

Циркулярні судинні шви:

а - Полянцева та Горслея; б - Бріана-Жабулі

Показання: значні ушкодження судини, її повне перетин, етап реконструктивних судинних операцій.

Техніка шва Кареля. Виділяють кінці судини, накладають затискачі вище та нижче передбачуваного місця шва. Кінці судини зближують і прошивають крізь усі шари трьома вузловими напрямними швами-тримачами, розташованими на однаковій відстані між собою. У проміжку між ними краї судини атравматичними голками зшивають безперервним обвивним швом. Голку вколюють приблизно в 1 мм від краю стінки судин, що зшивається, відстань між стібками шва повинна бути 1-2 мм. При цьому не можна допускати їхнього розслаблення. Закінчивши зашивати одну грань шва, основну нитку пов'язують з ниткою шва-тримача, аналогічно шви накладають на інші дві грані. Спочатку знімають затискач із периферичного кінця судини, а потім – з центрального.

Техніка шва Полянцева та Горслея. Особливість техніки цього шва – застосування матрацних П-подібних швів-тримачів, що вивертають внутрішню оболонку судин. Між швами-утримувачами краю судин атравматичними голками зшивають між собою безперервним обвивним швом, з відстанню 1 мм між стібками.

Техніка шва Бріана-Жабулі. Особливість техніки вказаного шва - застосування матрацних П-подібних швів-тримачів, що вивертають внутрішню оболонку судин. Між цими швами краю судин атравматичними голками зшивають вузловим матрацним або безперервним швом.

Прямий – безпосередньо по проекційній лінії

Окольний - відступивши від проекційної лінії

Показання до оголення судин: ушкодження судин. Мета - зупинка кровотечі та відновлення магістрального кровотоку.

Зупинка кровотечі

1.Тимчасова:

a) пальцеве притискання - важливо знати проекцію судинної освіти (перетискання вище місця кровотечі - кровотеча не практикується, тому що потрібно перетискати в 2х точках - вище і нижче місця кровотечі) кровотік здійснюватиметься за колатералями

b) пальцеве притискання замінюють на пов'язку або накладення джгута, що давить.

c) надання кінцівки певного положення в суглобах (згинання)

d) перев'язка судин тимчасова

у рані - великі судини, лише на момент транспортування. остаточна їх перев'язка не допустима (перев'язують їх гілки), т.к. може призвести до ампутації кінцівки виняток становить парні артерії гомілки та передпліччя.
Протягом (за межами рани) - коли не можна перев'язати артерію в рані або її немає в рані (напр.ягодичная артерія при пошкодженні сідничної м'язи - перев'язують внутрішню артерію клубової)

Не можна перев'язувати тимчасово, коли є забруднення, чи обширна рана.

Тимчасове протезування судин (протез зберігається до доби або більше) – зберігаючи магістральний кровотік. Як протези - пластикові трубочки із системи переливання крові (вони оброблені зсередини силіконом - їх стінка на незмочується і запобігає процесу тромбоутворення). Існують також спеціально виготовлені тимчасові протези

2. Постійна

Відновлення пошкодженої судини – накладання шва

Бічний шов - якщо пошкодження буде дотичним і зачіпає більше 1/3 довжини кола і якщо краї судини мають рівний розріз і не розношені, не розмозжені
Безперервний обвивний - якщо пошкодження більше 1/3 або 1/2 довжини кола або посуд повністю пошкоджено:

Ручний
За допомогою судинозшиваючого апарату

Висічення ділянки та заміщення трансплантатом - якщо руйнування судини значне і перевищує 3-4 см за своєю довжиною

травми судин.

1. облітеруючі захворювання судин-атеросклеротичні заб-я судин, кіт. вражають зазвичай великі судини (нижніх кінцівок) поступово з'являються звуження в цих зонах (підколінна, стегнова, клубова аа.), біфуркація аорти і поступово починається зменшення кровотоку нижче місця ушкодження. включаються на к-т. час колатералі, відбувається стадія компенсації, потім колатералі теж починають выкючаться в міру розвитку заб-я, наростає ішемія, болі вже не тільки при хотьбі-ішемія напруги, а й у спокої, потім з'являються трофічні виразки і потім ампутація.

відновлення: 1) резекція пошкодженої облітерованої ділянки та заміна її на трансплантант-мистецтв. чи природ.

2) той самий трансплантат може бути вшитий вище і нижче місця оклюзії і по цьому трансплантату відновлюється магістр. кровотік-окольний хар-р

3) розсічення над зоною оклюзії судини і підшивання латки - із синтет. чи природ. матеріалів.

атеросклеротичні бляшки не видаляються, але над ними виробляють розсічення та часткове відновлення просвіту за допомогою бічної латки.

2.тромбози -гостра патологія, частіше у літніх. в найближчі 1.5-2 години -тромбектомія, інакше ампутація.

синдром Реріша - атеросклеотична бляшка в біфуркації черевної аорти, веде до ішемії обох нижніх кінцівок. біфуркаційний протез накладається вище оклюзії аорти і нижче в клубові судини.

Тромбектомя - раніше використовували трубочки для відсмоктування тромбу, інструменти у вигляді захватів. В даний час використовують зонди Форанті (балонні) - довгі катетри при введенні в його просвіт к-н рідини (фіз.р-р, новокаїн) на кінчику роздмухується гумовий балрнчик, ним і проводиться видалення тромбу. Після видалення хірург перевіряє подібність артерії, знімаючи короткореієнно джгут і отримуючи струмінь крові, і витівки проводиться зшивання.

3. емболія - люди страждають рнвматизмом,

4. Аневризм судин:1) справжня на тлі дегенеративних змін-атеросклероз.

2) хибна наслідки поранень

ускладнення: - розрив

Розшарування

умови виникнення хибних аневризм:

1) посудина повинна розташовуватися в глибині добре розвиненого м'язового масиву

2) повинно бути поранення, рановий канал вузький

3) поранення артерії має бути дотичним.

5. вади розвитку судин

Аневризми

Вроджені звуження (коартація аорти) судин

Аномальна звивистість загальної сонної артерії

6. Артеріовенозні нориці

Вроджені

Придбані - наслідки поранень, предмет, що поранює, проходить з швидкою швидкістю між магістральними артеріями і веною, зачіпає стінку тієї і іншої і починається кровотеча з артерії і відразу кров скидається у вену, через деякий час формується стійке співустя, кров не досягає дистальної частини кінцівки - синдром обкрадання , страждає не лише місцева гемодинаміка, а й центральна - перевантаження лівого шлуночка

7. Відслонення судин з діагностичними цілями.

При кардіохірургічних операціях. Перед цими операціями досліджують серце:

Інвазивні

Неінвазивні – мало інформативні.

Інвазивні: суть полягає у зондуванні порожнин серця, якщо зондуємо праву половину серця, праве передсердя, правий шлуночок – зонд проводиться через вени (v. Basilica) верхньої половини тулуба. Якщо досліджуємо ліву половину - через великі артеріальні судини - через стегнову чи глибоку артерію стегна.

8. Введення лікарських засобів

Якщо хочемо досягти швидкої високої концентрації речовини, вводимо у вену. Іноді використовують внутрішньоартеріальне введення: у тих випадках, коли локально в якійсь частині тіла потрібно створити високу концентрацію лікарського засобу, яка неприпустима у загальному кровотоку – використовується при лікуванні пухлин, при лікуванні важких процесів нагноєння.

Напрями судинної хірургії

Мікросудинна хірургія – оперативне втручання на судинах невеликого діаметра (менше 2-3 мм). Необхідне спеціальне хірургічне оснащення: інструментарій, шовний матеріал, оптичне збільшення - рефлактація кисті (відірваної) і навіть можна підшивати відірвану дистальну фалангу.
Ендоваскулярна хірургія.

Потрібно:

А) при місцевій оклюзії артерії атеросклеротичними бляшками;

Б) для лікування помилкової аневризми

В)при вродженій патології - незарощення боталової протоки

Г) дефект міжпередсердної перегородки

Відновлення судини може бути вироблено за допомогою тентування.Стенти на провіднику – до зони оклюзії. На початку атеросклеротична бляшка роздавлюється балонним зондом під високим тиском, потім підводиться стент в інактивованому вигляді, потім балонним зондом розкривається, заповнює відновлену частину артерії та утримує її на місці, запобігаючи повторному розвитку оклюзії.

Судинний шов

За методикою виконання: 1. Ручний

2. Механічний - за допомогою судинозшиваючого апарату - у вигляді шовного матеріалу виступають невеликі танталові скріпочки.

Вимоги до судинного шва:

1) Міцний, витримувати внутрішньоартеріальний тиск та проходження пульсової хвилі

2) Герметичність та гемостатичність

3) Не повинен звужувати просвіт судини

4) При накладенні важливо домогтися зіставлення інтими центрального і периферичного кінців судини, що зшивається. Якщо цього не дотримуватись - то з потоком крові стикатимуться середня і навіть зовнішня оболонки, а вони містять тромбогенні фактори, в результаті може розвинутися тромбоз.

5) Нитки не повинні виходити в просвіт судини - в даний час використовують гладенькі синтетичні нитки, що змочуються, на яких тромби не відкладаються - можливий їх контакт з потоком крові.

Механічний судинний шов

Виконується за допомогою судинного апарату, кіт розбирається на 2 частини:

Центральну та скріплювальну.

Для кожної судини підбирається втулка певного діаметра і над нею проводиться вивертання кінців судини, що зшивається, далі обидві половинки апарату з розбортованими судинами вводяться знову в дотик і проводиться прошивання. Шовний матеріал – мініатюрні танталові скріпочки.

Головна перевага - Швидкість зшивання, особливо це актуально, коли ішемія критична.

Недоліки:не у всіх випадках може бути застосований:

1) Щоб накласти механічний шов потрібно значне виділення, відділення судини від навколишніх тканин, для того щоб накласти судинозшиваючий апарат. При накладанні ручного шва відокремлення від навколишніх тканин буде менше.

2) Короткі судини не можна зшивати судинозшиваючим апаратом, т.к. апарат не поміститься.

3) Не можна накладати на судини, змінені атеросклеротичними змінами. Ці судини не витримають вивертання, стінка їх втратила колишню еластичність і при вивертанні вони можуть зруйнуватися.

4) Немає посудинного апарату, кіт міг би зшивати судини діаметром менше 1,3 мм (використовується тільки ручний шов)

Ручний шов

Класифікація:

1) Крайові

2) Інвагінаційні - стінка судини з'єднується з центрального та периферичного кінця та анастомози ще підшиваються до бічної стінки центрального кінця судини, і відбувається інвагінація центрального кінця в периферичний. Такі шви використовуються дуже рідко, т.к. викликають значне звуження просвіту. Його використовували, коли шовний матеріал недосконалий, т.к. при такому вигляді шовний матеріал не стикається з потоком крові.

Крайові шви -кінці з'єднуються судини зближуються один з одним за допомогою трьох фіксаційних швів на рівних відстанях. При такому варіанті важливо дотримуватися зіставлення інтими, щоб потік крові не стикався із середньою та зовнішньою оболонками. Потім хірург робить шви-тримачки. помічник розтягує шви-тримачки, а хірург між ними накладає 2 варіанти швів:

А) безперервний обвивний

Б) окремі вузлові шви

Вибір шва між швами-тримачками, вузловою або обвивною, залежатиме насамперед від діаметра судини, що зшивається.

Враховуючи, що обвивний шов більшою мірою звужує просвіт судини, застосовують його тільки на судинах великого діаметру.

На судинах невеликого діаметра краще застосовувати окремі вузлові шви.

Завжди застосовувати окремі вузлові шви між швами-тримачками, коли маємо справу з організмом, що росте, в дитячій хірургії, т.к. обвивний анастомоз не зростатиме, ми отримаємо ригідне кільце, кіт не зростатиме разом із судиною, судина виросте і тут залишиться місце звуження.

Сучасні методики мають на увазі накладання не трьох фіксаційних швів, а, як правило, користуються двома фіксаційними швами, вони можуть бути окремими вузловими, П-подібними залежно від діаметра судини.

Коли судинні утворення руйнуються на значному протязі більше 3-4 см, то просто зіставити кінці не вдається через фактор натягу. Якщо ми це зробимо, натяг буде велике, нитки можуть прорізати стінки судини або закінчитися тромбозом або виникненням сильної кровотечі. Тому вдається до пластики судин.

Види пластичного заміщення судин:

1.аутопластика- Використовують матеріал власного організму - власні вени, артерії.

Відня- v.saphena magna, вени, розташовані в підшкірній жировій клітковині. - v.saphena magna після обов'язкового перевертання (оскільки вона має клапани) вшивається в дефект к-т великої судини. v.saphena magna можна заміщати - стегнову, підколінну, плечову артерії.

Артерії- Великі, що відходять від магістральних судин гілки: глибока артерія стегна. Вона за своїм діаметром може замістити дефект стегнової, підколінної чи плечової артерій. Якщо ми замінюємо артерії, кіт мають діаметр артерій передпліччя або артерій гомілки - то для цього підійде a. epigastrica inferior.

Результати аутопластики: найкращі, але не завжди можуть використовуватися аутотрансплантанти. Не завжди використовується v.saphena magna:

Т.к. можемо зіткнутися з вирикозним розширенням цієї вени

Розсипний тип будови, коли не одним стволом вона йде, а 5-6 стволами меншого діаметра.

a. profunda femori не завжди використовується, а саме за наявності атеросклеротичних змін

у всіх цих випадках можна використовувати -

2.Алопластика- у межах одного виду - беруться у трупів молодих людей, кіт загинули від травми та не мають в анамнезі захворювань - гепатит, СНІД, сифіліс та ін. у молодих, т.к. вони не мають виражених атеросклеротичних змін.

Алотрансплантати відразу ж можна пересаджувати, т.к. може відразу загинути інтима судини, вона руйнуватиметься, відшаровуватиметься, загортатиметься, в результаті – тромбоз. Щоб цього не сталося, потрібно зменшити антигенні властивості алотрансплантату шляхом різних видів обробки.

Види обробки:

1) Фізичні – веруфіризація – висушування алотрансплатату в умовах вакууму при температурі рідкого азоту (-190 0). Потрапляючи в такі умови, трансплантат втрачає воду, сублімуючись вона йде в зовнішній простір і трансплантат висихає - він стає щільним, ригідним, стисливим, його запаюють стерильною ампулою і зберігають тривалий час при звичайній температурі.

Перед використанням для оперативного втручання його повертають у воду, поміщають у фіз. розчин на 15-20 хв, він знову вбирає воду і повертає свої властивості.

2) Хімічний – використовують речовини, кіт викликаю грубі структурні зміни у стінці трансплантату – денатурація білків та зменшується видова специфічність. Це-слабкі розчини спирту, формаліну та ін.

3) складні біохімічні - до складу консерванту входять не тільки самі консервуючі речовини, але й допоміжні, такі як антикоагулянти або навіть протеолітичні ферменти, кіт призначені для часткового видалення білка.

Алотрансплати приживатися не можуть, вони інкапсулюються як зовні, так і внутрішньої сторони власними тканинами організму, кіт поступово починають розчиняти трансплантат, поступово заміщати своїми власними тканинами.

3. Ксенопластика- не використовується, надто виражені антигенні властивості.
4. Комбінована пластика
5. Протезування - використовують штучно виготовлені протези - на найбільших судинах -аорта, клубові, сонні. На артеріях кінцівки немає, т.к. високий відсоток тромбоутворення.

Вперше застосував 1759 року. Хелоуел під час поранення плечової артерії. Судинний шов – вид хірургічного шва, що накладається на стінку кровоносної судини. Розрізняють: циркулярний судинний шов (по всьому колу судини), бічний (на значній частині кола), пристінковий (на невеликій ділянці судини). Застосування: поранення судин, артеріальні та артеріо-венозні аневризми, створення міжсудинних анастомозів, пластичні та реконструктивні операції на магістральних судинах при атеросклерозі та ендартеріїті.

Хірургічне втручання слід починати з виділення артерії проксимальніше і дистальніше місця пошкодження, в межах здорових тканин, з типових доступів до судинно-нервового пучка. Далі на кінці судин накладають гумові турнікети або судинні затискачі. Другий етап – ревізія м'яких тканин, судин, нервів, кісток та первинна хірургічна обробка рани. Розрізняють Бічний шов застосовується при пристінкових пораненнях, і циркулярний - при повній перерві судини. Етапи накладання шва: 1-мобілізація судини; 2-підготовка кінців судини до накладання шва: 3-безпосереднє накладання шва: 4-пуск кровотоку по судині, перевірка герметичності шва та прохідності судини. Основними вимогами, що пред'являються до судинних швів, є: 1. кінці кінців, що зшиваються, повинні стикатися по лінії швів своєю гладкою внутрішній поверхнею: 2. накладання судинного шва слід проводити без травмування внутрішньої оболонки судин, що зшиваються: 3. з'єднання країв пошкодженої судини з міні його просвіту: 4. створення герметичності судинної стінки; 5. профілактика утворення тромбів - матеріал, яким зшивають судини, не повинен перебувати у просвіті та стикатися з кров'ю. Переваги судинного механічного шва: дозволяє зшивати судини швидко, герметично, не змінюючи їх просвіту і не сприяючи тромбоутворення в області анастомозу. Недоліки: вкрай важливість оголення значних ділянок судини, що ускладнює адаптацію країв при зшиванні, і труднощі маніпуляцій у глибині судини.

Два види пластики судин: гомопластика (зшещенці дефекту роблять пересадкою відрізка консервованого артеріального стовбура) і алопластика (зшещенж за допомогою трубок з пластмас (тефлон, дакрон)

39.0 ПЕРАЦІЇ НА КІСТКАХ, особливості у дітей.

При закритих переломах, що не піддаються одномоментному зіставленню уламків, або при неможливості іммобілізації місця перелому гіпсовою пов'язкою застосовують скелетне витягування. Через метафіз зламаної кістки за допомогою дриля проводять металеву спицю, яку потім затискають у спеціальній скобі та натягують. На шнур, що прикріплений до скоби, підвішують дозований вантаж, що забезпечує постійне натяг. Доступ до кісток здійснюється під час операції висічення (резекції) ділянки кістки, наприклад, ураженого злоякісною пухлиною. При заміщенні посіченої ділянки кістки гомотрансплантатом остеосинтез проводиться за допомогою спеціальних апаратів, що дозволяють шляхом компресійного з'єднання створити постійне взаємне здавлення уламків.

Компресійним остеосинтезом називаються вага види з'єднання кісток за допомогою металевих конструкцій, що різко збільшують стійкість уламків за рахунок їх стиснення. Еластичне взаємоздавлення уламків має бути здійснене за допомогою зовнішніх фіксуючих апаратів та пристроїв. За рахунок пружинних якостей натягнутих тонких спиць і деформації їх при одномоментному здавленні уламків компресія постійна і еластична. Один з таких апаратів - компресійно-дистракційний апарат Ілізарова - застосовується при переломах трубчастих кісток, лікуванні несправжніх трубок вертельні, надмищелкові). при подовженнях нижніх кінцівок, заміщенні дефектів та артродезах. Трепанація кістковомозкової порожнини. У діафізі кістки за допомогою трепану просвердлюють кілька отворів діаметром до 1 см, через які гній відтікає з кістковомозкової порожнини секвестректомії. При хронічних остеомієлітах проводять розтин кісткової порожнини (секвесгральної коробки) і видалення кісткових секвестрів, що утворилися.

Нерідко залишкову порожнину в кістки пломбують, найчастіше м'язово-фасціальним клаптем на судинній ніжці або використовують ауто- і гомотканини.<9ст