Двигуна та чутлива іннервація очного яблука. Черепні нерви, що іннервують очний органокомплекс. VI пара черепних нервів

Нервова системаочі представлені всіма видами іннервації: чутливими, симпатичними та руховими. Перед проникненням всередину очного яблука передні циліарні артерії віддають низку гілок, які утворюють навколо рогівки крайову петлисту мережу. Передні циліарні артерії віддають ще й гілки, які забезпечують кон'юнктиву, прилеглу до лімбу (передні кон'юнктивальні судини).

Носоресничний нерв віддає гілочку циліарному вузлу, інші волокна є довгими війними нервами. Не перериваючись у війному вузлі, 3–4 війкові нерви прободають очне яблуко навколо зорового нерва і по супро-ріоїдальному простору досягають циліарного тіла, де утворюють густе сплетіння. Від останнього нервові гілочки проникають у рогівку.

Крім довгих війкових нервів, в очне яблуко в тій самій ділянці входять короткі циліарні нерви, що беруть початок від вузла вій. Війковий вузол є периферичним нервовим ганглієм і має величину близько 2 мм. Він розташований у очниці із зовнішнього боку від зорового нерва в 8-10 мм від заднього полюса ока.

До складу ганглія, крім носоресничних волокон, входять парасимпатичні волокна зі сплетення внутрішньої сонної артерії.

Короткі війкові нерви (4–6), що входять у очне яблуко, забезпечують усі тканини ока чутливими, руховими та симпатичними волокнами.

Симпатичні нервові волокна, що іннервують дилататор зіниці, входять в око в складі коротких війкових нервів, але, приєднуючись до них між війним вузлом і очним яблуком, в циліарний вузол не заходять.

У очниці до довгих і коротких циліарних нервів приєднуються симпатичні волокна зі сплетення внутрішньої сонної артерії, що не входять у циліарний вузол. Циліарні нерви проникають у очне яблуко неподалік зорового нерва. Короткі циліарні нерви, що йдуть від циліарного вузла в кількості 4-6, пройшовши через склеру, збільшуються до 20-30 нервових стовбурів, що розподіляються переважно в судинному тракті, причому в хоріоїдеї чутливих нервів немає, а симпатичні волокна, що приєднуються в оболонки. Тому при патологічних процесах в одній з оболонок, наприклад, у рогівці, відзначаються зміни і в райдужній оболонці, і в циліарному тілі. Таким чином, основна частина нервових волокон йде до ока від циліарного вузла, який розташований за 7-10 мм від заднього полюса очного яблука і прилягає до зорового нерва.

До складу циліарного вузла входять три корінці: чутливий (від носоресневого нерва – гілки трійчастого нерва); руховий (утворений парасимпатичними волокнами, що проходять у складі окорухового нерва) та симпатичний. Від чотирьох до шести коротких циліарних нервів, що виходять із циліарного вузла, розгалужуються ще на 20–30 гілочок, які прямують усім структурам очного яблука. З ними йдуть і симпатичні волокна від верхнього шийного симпатичного ганглія, що не заходять у циліарний вузол, що іннервують м'яз, що розширює зіницю. Крім того, всередину очного яблука, минаючи циліарний вузол, проходять ще й 3-4 довгих циліарних нерви (гілки носоресничного нерва).

Двигуна та чутлива іннервація ока та його допоміжних органів. Двигуна іннервація органу зору людини реалізується за допомогою III, IV, VI, VII пар черепних нервів, чутлива – за допомогою першої та почасти другої гілок трійчастого нерва (V пара черепних нервів).

Окоруховий нерв (третя пара черепних нервів) починається від ядер, що лежать на дні сильвієвого водопроводу на рівні передніх пагорбів чотирихолмія. Ці ядра неоднорідні і складаються з двох головних бічних (правого та лівого), що включають по п'ять груп великих клітин, і додаткових дрібноклітинних – двох парних бічних (ядро Якубовича – Едінгера – Вестфаля) та одного непарного (ядро Перліа), розташованого між ними. Протяжність ядер окорухового нерва у переднезадньому напрямку – 5 мм.

Від парних бічних великоклітинних ядер відходять волокна для трьох прямих (верхньої, внутрішньої і нижньої) і нижньої косої окорухових м'язів, а також для двох порцій м'язи, що піднімає верхню повіку, причому волокна, що іннервують внутрішню і нижню прямі, а також нижню косу , одразу ж перехрещуються.

Волокна, що відходять від парних дрібноклітинних ядер, через війний вузол іннервують м'яз сфінктера зіниці, а від непарного ядра, що відходять, - війний м'яз. За допомогою волокон медіального поздовжнього пучка ядра окорухового нерва пов'язані з ядрами блокового та відвідного нервів, системою вестибулярних та слухових ядер, ядром лицевого нерва та передніми рогами спинного мозку. Завдяки цьому забезпечуються реакції очного яблука, голови, тулуба на всілякі імпульси, зокрема вестибулярні, слухові та зорові.

Через верхню очисну щілину окоруховий нерв проникає в очницю, де в межах м'язової лійки ділиться на дві гілки – верхню та нижню. Верхня тонка гілка розташовується між верхнім м'язом і м'язом, що піднімає верхню повіку, і іннервує їх. Нижня, більша гілка проходить під зоровим нервом і ділиться на три гілочки - зовнішню (від неї відходить корінець до війного вузла і волокна для нижнього косого м'яза), середній і внутрішній (іннервують відповідно нижній і внутрішній прямі м'язи). Корінець несе в собі волокна від додаткових ядер окорухового нерва. Вони іннервують війний м'яз і сфінктер зіниці.

Блоковий нерв (четверта пара черепних нервів) починається від рухового ядра (довжина 1,5-2 мм), розташованого на дні сильвієвого водопроводу відразу за ядром окорухового нерва. Проникає в очницю через верхню очисну щілину латеральніше за м'язову лійку. Іннервує верхній косий м'яз.

Відвідний нерв (шоста пара черепних нервів) починається від ядра, розташованого в варолієвому мосту на дні ромбовидної ямки. Залишає порожнину черепа через верхню очисну щілину, розташовуючись усередині м'язової вирви між двома гілками окорухового нерва. Іннервує зовнішній прямий м'яз ока.

Лицьовий нерв (сьома пара черепних нервів) має змішаний склад, тобто включає не тільки рухові, але також і чутливі, смакові та секреторні волокна, які належать проміжному нерву. Останній тісно прилягає до лицьового нерва на підставі мозку із зовнішнього боку і є його заднім корінцем.

Двигун ядро ​​нерва (довжина 2-6 мм) розташовано в нижньому відділі варолієвого моста на дні четвертого шлуночка. Відходять від нього волокна виходять у вигляді корінця на основу мозку в мостомозжечковому кутку. Потім лицьовий нерв разом із проміжним входить до лицьового каналу скроневої кістки. Тут вони зливаються в загальний стовбур, який далі пронизує привушну слинну залозу і ділиться на дві гілки, що утворюють привушне сплетення. Від нього до мімічних м'язів відходять нервові стовбури, що іннервують у тому числі круговий м'яз ока.

Проміжний нерв містить секреторні волокна для слізної залози, розташованої в стовбуровій частині мозку, і через вузол коліна потрапляють у великий кам'янистий нерв. Аферентний шлях для основної та додаткової слізних залоз починається кон'юнктивальними та носовими гілками трійчастого нерва. Існують й інші зони рефлекторної стимуляції сльозопродукції – сітківка, передня лобова частка мозку, базальний ганглій, таламус, гіпоталамус та шийний симпатичний ганглій.

Рівень ураження лицевого нерва можна визначити станом секреції слізної рідини. Коли вона не порушена, вогнище знаходиться нижче вузла колінця, і навпаки.

Трійчастий нерв (п'ята пара черепних нервів) є змішаним, тобто містить чутливі, рухові, парасимпатичні та симпатичні волокна. У ньому виділяють ядра (три чутливі - спинальне, мостове, середньо-мозкове - і одне рухове), чутливий і руховий коріння, а також трійчастий вузол (на чутливому корінці).

Чутливі нервові волокна починаються від біполярних клітин потужного трійчастого вузла шириною 14-29 мм та довжиною 5-10 мм.

Аксони трійчастого вузла утворюють три головні гілки трійчастого нерва. Кожна з них пов'язана з певними нервовими вузлами: очний нерв – з війним, верхньощелепний – з крилопіднебінним та нижньощелепний – з вушним, піднижньо-люстним та під'язичним.

Перша гілка трійчастого нерва, будучи найтоншою (2–3 мм), виходить із порожнини черепа через орбітальну щілину. При підході до неї нерв поділяється на три основні галузі: н. назоциліаріс, н. фронталіс, н. лакрималіс.

Нерв назоциліарис, розташований у межах м'язової лійки очниці, своєю чергою, ділиться на довгі війкові ґратчасті і носові гілки і віддає, крім того, корінець до війного вузла.

Довгі війкові нерви у вигляді 3-4 тонких стовбурів прямують до заднього полюса ока, перфорують склеру в колі зорового нерва і по супрасоріоїдальному простору прямують допереду разом з короткими війковими нервами, що відходять від війного тіла і по колу рогівки. Гілочки цих сплетень забезпечують чутливу та трофічну іннервацію відповідних структур ока та перилимбальної кон'юнктиви. Решта її отримує чутливу іннервацію від пальпе-бральних гілок трійчастого нерва.

На шляху до ока до довгих війових нервів приєднуються симпатичні нервові волокна зі сплетення внутрішньої сонної артерії, які іннервують розширювач зіниці.

Короткі війкові нерви (4–6) відходять від війного вузла, клітини якого за допомогою чутливого, рухового та симпатичного корінців пов'язані з волокнами відповідних нервів. Він знаходиться на відстані 18-20 мм за заднім полюсом ока під зовнішнім прямим м'язом, прилягаючи в цій зоні до поверхні зорового нерва.

Як і довгі вії нерви, короткі теж підходять до заднього полюса ока, перфорують склеру по колу зорового нерва і, збільшуючись в числі (до 20-30), беруть участь в іннервації тканин ока, в першу чергу судинної оболонки.

Довгі та короткі війкові нерви є джерелом чутливої ​​(рогівка, райдужка, війне тіло), вазомоторної та трофічної іннервації.

Кінцевою гілкою нерва назоциліарис є підблоковий нерв, який іннервує шкіру в області кореня носа, внутрішнього кута повік і відповідні відділи кон'юнктиви.

Лобний нерв, будучи найбільшою гілкою очного нерва, після входу в очницю віддає дві великі гілки - надочноямковий нерв з медіальною і латеральною гілками і надблоковий нерв. Перший з них, перфорувавши тарзоорбітальну фасцію, проходить через носоглоточний отвір лобової кістки до шкіри чола, а другий виходить з очниці у її внутрішньої зв'язки. В цілому лобовий нерв забезпечує чутливу іннервацію середньої частини верхньої повіки, включаючи кон'юнктиву, та шкіри чола.

Слізний нерв, увійшовши в очницю, йде допереду над зовнішнім прямим м'язом ока і ділиться на дві гілочки - верхню (більшу) і нижню. Верхня гілка, будучи продовженням основного нерва, віддає гілочки до слізної залози та кон'юнктиви. Частина їх після проходження залози перфорує тарзоорбітальну фасцію та іннервує шкіру в області зовнішнього кута ока, включаючи ділянку верхньої повіки.

Невелика нижня гілочка слізного нерва анастомозує зі вилицею скулового нерва, що несе секреторні волокна для слізної залози.

Друга гілка трійчастого нерва бере участь у чутливій іннервації лише допоміжних органів ока за допомогою двох своїх гілок – вилицьового та підочноямкового нервів. Обидва ці нерви відокремлюються від основного ствола в крилопіднебінній ямці і проникають в порожнину очниці через нижню щілину очей.

Підочноямковий нерв, увійшовши в очницю, проходить по борозні її нижньої стінки і через підочноямковий канал виходить на лицьову поверхню. Іннервує центральну частину нижньої повіки, шкіру крил носа та слизову оболонку його присінка, а також слизову оболонку верхньої губи, верхньої ясна, луночкових заглиблень і, крім того, верхній зубний ряд.

Вилицевий нерв у порожнині очниці ділиться на дві гілочки: вилицювату і вилицювату. Пройшовши через відповідні канали в виличні кістки, вони іннервують шкіру бічної частини чола і невеликий зони вилкової області.

Види регіонарної анестезії в офтальмохірургії:

Перибульбаряний блок

Ретробульбарний блок

Найбільш популярною методикою нині є перибульбарний блок. Він значною мірою потіснив ретробульбарний блок та загальну анестезію при багатьох операціях очей.

Підготовка

1. Вводиться внутрішньовенна канюля для постійного венозного доступу у разі невідкладної ситуації.

2. Кон'юнктивальний мішок знеболюється 1% аметокаїном. Кожне око вводиться по три краплі, про цедура повторюється тричі з інтервалом в 1 хвилину.

3. Береться шприц 10 мл з 5мл 0.75% бупівакаїну в суміші з 5 мл 2% лідокаїну з 1:200000 адреналіну.

4. Додається 75 одиниць гіалуронідази для поліпшення дифузії суміші анестетиків усередину орбіти, що призводить до швидшого розвитку анестезії та подовжує її.

5. До шприца приєднується голка розміром 25 G завдовжки 2,5 см.

6. Хворого укладають на спину і просять дивитися прямо на фіксовану точку на стелі, щоб очі знаходилися в нейтральному положенні.

Виконання блоку

Зазвичай потрібні дві транскон'юнктивальні перибульбарні ін'єкції.

Нижньолтеральна ін'єкція (рис. 3, 4). Нижня повіка відводиться вниз і голка міститься на середині відстані між латеральним кантусом та латеральним лімбусом. Ін'єкція не болюча, т.к. виконується через заздалегідь знеболену кон'юнктиву. Голка може вводитися прямо через шкіру. Голка просувається в сагітальній площині, паралельно дну орбіти, проходячи під очним яблуком. Немає необхідності додавати у своїй надлишковий тиск, т.к. голка йде вільно без жодного опору.

Коли ви вважаєте, що голка пройшла екватор очного яблука, напрямок змінюється медіально (20°) і краніально (10° вгору), щоб уникнути кісткової межі орбіти. Просувайте голку, поки її конус (тобто 2,5 см) не буде на рівні райдужної оболонки. Після контрольної аспірації повільно вводиться 5мл розчину. У цьому має бути великого опору. Якщо є опір, то кінчик голки може бути в одному із зовнішніх м'язів ока і положення його має бути дещо змінено. Під час ін'єкції нижня повіка може наповнитися анестетиком і з'явиться набряклість кон'юнктиви.

Через 5 хвилин після цієї ін'єкції у деяких хворих розвивається адекватна анестезія та акінезія, але більшості потрібна ще одна ін'єкція.

Медіальна ін'єкція (рис. 5). Така сама голка вводиться через кон'юнктиву в носовій частині і прямує назад паралельно медіальній стінці орбіти під злегка краніальним кутом 20°, поки конус голки не дійде до рівня райдужної оболонки. Оскільки голка проходить через щільну медіальну зв'язку, може бути потрібний легкий тиск, що може викликати відведення ока медіально на деякий час.

Після контрольної аспірації вводиться 5 мл вказаного розчину анестетика. Потім око закривається і повіки фіксуються пластиром. Зверху міститься шматочок марлі та забезпечується тиск за допомогою окулопресора Макінтрайра в 30 мм рт ст. Якщо окулопресор відсутній, обережно здійсніть тиск пальцями однієї руки. Це необхідно для зниження внутрішньоочного тиску (ВГД) шляхом обмеження утворення очної рідини та збільшення її реабсорбції.

Зазвичай блок оцінюється за 10 хвилин після виконання.

Ознаками успішного блоку є:

Птоз (опущення століття з неможливістю розплющити очі)

Відсутність руху або мінімальні рухи очних яблук у всіх напрямках (акінезія)

біль під час ін'єкції, раптова втрата зору, гіпотонія чи гематома склоподібного тіла. Перфорації можна уникнути при обережному введенні голки, не спрямовуючи її вгору і всередину, поки її кінець не мине екватор ока.

Центральне проникнення місцевого аієстетика: це обумовлено або прямим введенням під тверду мозкову оболонку, яка огортає очний нерв до його з'єднання зі склерою або при ретроградному артеріальному поширенні. Можуть виникнути різні симптоми, включаючи загальмованість, блювання, контрлатеральну сліпоту через вплив анестетика на перехрест зорового нерва, судоми, пригнічення дихання, неврологічні симптоми і навіть зупинку серця. Зазвичай ці симптоми розвиваються протягом 5 хвилин після ін'єкції.

Окулокардіальний рефлекс – це брадякардія, яка може виникнути при тракціях ока. Ефективний блок попереджає розвиток окулокардіального рефлексу, перериваючи рефлекторний ланцюжок. Однак виконання блоку і особливо швидке розтягування тканин розчином анестетика або кровотеча іноді можуть супроводжуватися розвитком цього рефлексу. Для своєчасного розпізнавання необхідний відповідний моніторинг.

Атрофія зорового нерва. Пошкодження зорового нерва і судинна оклюзія сітківки можуть бути викликані прямим ушкодженням зорового нерва або центральної артерії сітківки, ін'єкцією в оболонку зорового нерва або кровотечею під оболонку зорового нерва. Ці ускладнення можуть призвести до часткової чи повної втрати зору.

Переваги місцевої анестезії перед загальним:

1. Може виконуватись у денному стаціонарі

2. Викликає хорошу акінезію та анестезію

3. Мінімальний вплив на внутрішньоочний тиск

4. Вимагає мінімум обладнання

Недоліки:

1. Не підходить для деяких хворих (діти, розумово відсталі, глухі, які не говорять мовою лікаря)

2. Вище описані ускладнення

3. Залежить від майстерності анестезіолога

4. Не підходить для певних видів операцій (наприклад, для внутрішньоочних операцій, дакріоцисторіностомії та ін.)
Очні операції можна проводити як під місцевою, так і під загальною анестезією. У попередньому номері журналу, виданого російською, було описано методики регіонарної анестезії. У статті обговорюються принципи загальної анестезії в офтальмохірургії.

Загальна анестезія в офтальмохірургії ставить перед анестезіологом багато різних завдань. Хворі часто бувають у похилому віці та обтяжені різними супутніми захворюваннями, особливо діабетом та артеріальною гіпертензією. Препарати, що використовуються в офтальмології, можуть впливати на протягом анестезії. Наприклад, препарати для лікування глаукоми, включаючи блокатор тимолол або фосфолін іодид, що має антихолінестеразні властивості, можуть продовжувати дію сукцинілхоліну.

Анестезіолог повинен бути знайомий з факторами, що впливають на внутрішньоочний тиск (ВГД). ВГД - це тиск усередині очного яблука, яке в нормі знаходиться в межах 10-20 мм рт. ст. Коли хірург оперує внутрішньоочного яблука (наприклад, видалення катаракти), дуже важливим є контроль анестезіологом ВГД. Підвищення внутрішньоочного тиску здатне погіршити умови операції та призвести до випадання вмісту очного яблука з незворотними наслідками. Легке зниження ВГД покращує операційні умови. Підвищення ВГД зазвичай зумовлено тиском зовні, збільшенням об'єму крові у внутрішньоочних судинах або зростанням обсягу склоподібного тіла.

Окоруховий нерв, III (n. oculomotorius)-руховий. Його ядро ​​знаходиться у передній частині покришки середнього мозку на рівні верхніх горбків даху середнього мозку. Це ядро ​​складається з п'яти груп клітин, різних за будовою та функцією. Дві групи, що займають найбільш латеральне положення, утворюють парне латеральне великоклітинне ядро. Аксони рухових клітин цього ядра спрямовуються в основному по своїй і протилежній сторонам до наступних вичерчених зовнішніх м'язів ока: м'яза, що піднімає верхню повіку (m. levator palpebrae superioris), верхнього прямого м'яза (т. rectus superior), що рухає очне яблуко догори і кілька всередину , нижньому прямому м'язі (m. rectus inferior), що рухає очне яблуко досередини і донизу, медіальному прямому м'язі (m. rectus medialis), що повертає очне яблуко Кнутрі, і до нижнього косого м'яза (m. obliquus inferior), що повертає очне яблуко догори назовні.

Між двома частинами латерального (основного) ядра знаходяться групи дрібних вегетативних (парасимпатичних) клітин-додаткове ядро, куди входить парне дрібноклітинне ядро ​​Якубовича, яке іннервує невикреслений (гладкий) внутрішній м'яз очного яблука, що звужує. і конвергенцію, і непарне дрібноклітинне ядро ​​Перліа, розташоване між ядрами Якубовича, яке іннервує війний м'яз (m. ciliaris), що регулює конфігурацію кришталика, чим забезпечується акомодація, тобто близьке бачення.

Аксони нервових клітин парного і непарного парасимпатичних ядер закінчуються в війному вузлі (ganglion ciliare), волокна клітин якого досягають згаданих м'язів ока, беручи участь у реалізації зіниці рефлексу.

Окоруховий нерв залишає середній мозок через дно міжніжкової ямки (fossa interpeduncularis) у верхнього краю моста і медіальної поверхні ніжки мозку і виходить на нижню поверхню головного мозку, де проходить разом з блоковим, відвідним і очним (гілкою V пари) нервами через верхню очникову щілину, залишаючи порожнину черепа та іннервуючи зазначені вище п'ять зовнішніх і два внутрішні м'язи ока.

Повне ураження окорухового нерва викликає:

Опущення верхньої повіки (ptosis), викликане парезом або паралічем m. levator palpebrae superioris;

Розбіжна косоокість (strabismus divergens) - за рахунок парезу або паралічу m. rectus medialis та переважання функції m. rectus lateralis (VI нерв) - очне яблуко повернуте назовні та вниз;

Двоєння в очах (diplo-pia), що спостерігається при піднятті верхньої повіки і наростає при русі предмета, що розглядається, в бік іншого ока,

Відсутність конвергенції очних яблук внаслідок неможливості рухів ока досередини та догори;

Порушення акомодації (внаслідок паралічу війного м'яза) - хворий не може розглянути предмет, що знаходиться на близькій відстані;

Розширення зіниці (midriasis) з допомогою переважання симпатичної іннервації m. dilatatoris pupillae;

Випинання очного яблука з очної ямки (exophtalmus) за рахунок парезу або паралічу зовнішніх м'язів ока при збереженні тонусу m. orbitalis, що має симпатичну іннервацію від центру cilio-spinale (Cs-Thi);

Відсутність зіниці рефлексу.

Порушення зіниці рефлексу пояснюється ураженням його рефлекторної дуги.

Висвітлення одного ока викликає пряму (звуження зіниці на стороні освітлення) та співдружню (звуження зіниці протилежного ока) зінні реакції.

Дослідження функції окорухового нерва проводиться одночасно з дослідженням функцій блокового та відвідного нервів. При огляді визначають симетричність очних щілин, наявність птозу (опущення верхньої повіки), косоокості, що сходить або розходиться. Потім перевіряють наявність диплопії, рухів кожного очного яблука окремо (вгору, вниз, всередину і назовні) і спільні рухи очних яблук у цих напрямках.

Дослідження зіниць зводиться до визначення їх величини, форми, рівномірності, а також прямої та співдружньої реакції зіниць на світло. При дослідженні прямої реакції зіниці світ досліджує своїми долонями закриває обидва очі досліджуваного, зверненого обличчям до світла, і, по черзі забираючи долоні, дивиться, як реагує зіниця залежно від інтенсивності його освітлення. При дослідженні співдружньої реакції оцінюють реакцію зіниці світ залежно від освітленості іншого ока.

Дослідження реакції зіниць на конвергенцію з акомодацією проводиться шляхом послідовного наближення предмета до очей, потім віддалення його (на рівні перенісся). При наближенні предмета, у якому фіксується погляд, зіниці звужуються, при віддаленні - розширюються.

Втрата прямої та співдружньої реакції зіниць на світ при збереженні живої їхньої реакції на акомодацію з конвергенцією називається синдромом Аргайла Робертсона, який спостерігається при спинній сухотці. У цьому захворюванні бувають інші симптоми зі боку зіниць: їх нерівномірність (anisocoria), зміна форми. При хронічній стадії епідемічного енцефаліту відзначається зворотний синдром Аргайла Робертсона (безпека реакції зіниць на світ, але ослаблення або втрата реакції зіниць на конвергенцію з акомодацією).

При ядерному ураженні часто уражаються лише окремі м'язи, що пояснюється розосередженим розташуванням клітинних груп і залученням у процес лише з них.

Блоковий нерв, IV (п. trochlearis) – руховий. Його ядро ​​знаходиться у покришці середнього мозку на дні водопроводу середнього мозку на рівні нижніх горбків. Аксони рухових клітин прямують дорсально, минаючи водопровід середнього мозку, потрапляють у верхнє мозкове вітрило, де здійснюють часткове перехрестя. Залишивши-мозковий стовбур позаду нижніх горбків, корінець блокового нерва огинає ніжку мозку по її бічній поверхні, лягає на основу черепа, а потім разом з окоруховим, відвідним і очним нервами залишає через верхню очисну щілину порожнину черепа і входить в порожнину очниці. Тут він іннервує єдиний м'яз - верхній косий м'яз, що повертає очне яблуко назовні і вниз.

Ізольована поразка нерва, що відводить, буває рідко. При цьому виникає косоокість (strabismus convergens) і диплопія тільки при погляді вниз.

Відвідний нерв, VI (п. abducens) – руховий. Його відносять також і до групи нервів мостомозжечкового кута. Його ядро ​​розташовується в дні верхнього трикутника ромбовидної ямки в межах нижньої частини моста, де внутрішнє коліно лицьового нерва, огинаючи це ядро, утворює лицьовий горбок. Аксони рухових клітин ядра прямують у вентральному напрямку і, пройшовши через усю товщу моста, виходять із стовбура мозку між нижнім краєм моста та пірамідами довгастого мозку. Потім нерв, що відводить, лягає на нижню поверхню головного мозку, проходить біля печеристого синуса і залишає порожнину черепа через верхню очисну щілину (разом з III, IV парами і верхньою гілкою V пари) і проникає в очницю, де іннервує прямий латеральний м'яз, при скороченні якого очне яблуко повертається назовні. Дендрити рухових клітин ядра контактують з волокнами заднього поздовжнього пучка і корково-ядерного шляху. При ураженні V нерва виникає ізольований периферичний парез або параліч прямого латерального м'яза, що виявляється обмеженням або неможливістю руху.

Жіння очного яблука назовні. У таких випадках виникає косоокість і диплопія, що збігається, що посилюється при погляді в бік ураженого нерва. Диплопія завдає хворому великих незручностей. З метою уникнення її він намагається тримати голову поверненою убік, протилежну ураженому м'язу, або прикривати око рукою. Тривале двоїння може супроводжуватися запамороченням, болем в області потилиці та шиї у зв'язку з вимушеним становищем голови.

При ядерному ураженні в патологічний процес залучаються і волокна лицевого нерва, що обгинають ядро ​​нерва, що відводить, і волокна пірамідних шляхів (розділ “Альтернуючі синдроми”, с. 130).

Іннервація погляду. Співдружні рухи очних яблук обумовлені синхронним скороченням м'язів, що іннервуються різними нервами. Так, повороти очей вгору або вниз з одночасним опусканням або підніманням повік вимагають скорочення м'язів, що іннервуються двома окоруховими або двома окоруховими і блоковими нервами. Поворот очних яблук убік здійснюється за рахунок скорочення м'язів, які іннервуються відповідним боці нервом, що відводить, і протилежним окоруховим. Подібна синхронність можлива завдяки існуванню особливої ​​іннерваційної системи - заднього поздовжнього пучка, що зв'язує III, IV та VI пари один з одним та іншими аналізаторами. Його низхідні волокна починаються в ядрі заднього поздовжнього пучка (Даркшевича), розташованому під дном орального кінця водопроводу середнього мозку. До них приєднуються низхідні волокна від латерального вестибулярного ядра (Дейтерса). Закінчуються низхідні волокна у ядер XI нерва та клітин передніх рогів шийної частини спинного мозку, забезпечуючи зв'язок із рухами голови. На своєму шляху низхідні волокна підходять до клітин ядер III, IV та VI пар, здійснюючи зв'язок між ними. В інших вестибулярних ядрах – верхньому та медіальному – починаються висхідні волокна, які пов'язують ядро ​​VI нерва з тією частиною ядра протилежного окорухового нерва, яка іннервує медіальний прямий м'яз. Ядра заднього поздовжнього пучка пов'язують між собою частини ядер окорухових нервів, відповідальних за поворот очей вгору і вниз. Так забезпечуються узгоджені рухи очей.

Іннервація довільних рухів очей здійснюється корою. Волокна, що зв'язують кірковий центр погляду (задні відділи середньої лобової звивини) із заднім поздовжнім пучком, проходять через передні відділи передньої ніжки внутрішньої капсули поблизу корково-ядерного шляху і прямують у покришку середнього мозку та мосту, перехрещуючись у передніх відділах. Закінчуються вони в ядрі нерва, що відводить (стволовий центр погляду). Волокна для вертикальних рухів очей підходять до ядра заднього поздовжнього пучка, що є координаційним центром вертикального погляду.

Поразка заднього поздовжнього пучка чи стовбурового центру погляду викликає порушення поєднаних рухів очей убік, відповідну поразку (парез чи параліч погляду). Ушкодження задніх відділів середньої лобової звивини або шляхів, що йдуть звідси до заднього поздовжнього пучка, викликає парез або параліч погляду у бік протилежний ураженню. При іритативних процесах у корі названих відділів виникають клонико-тонічні судоми очних м'язів і голови у бік, протилежне вогнищу роздратування. Поразка області, де розташовані ядра заднього поздовжнього пучка, викликає парез чи параліч вертикального погляду.

17-09-2011, 13:32

Опис

Чутлива іннервація ока і тканин орбіти здійснюється першою гілкою трійчастого нерва - очним нервом, який входить в орбіту через верхню очисну щілину і поділяється на 3 гілки: слізну, носоресничну і лобову.

Слізний нерв іннервує слізну залозу, зовнішні відділи кон'юнктиви повік та очного яблука, шкіру нижньої та верхньої повіки.

Носоресничний нерв віддає гілочку до війного вузла, 3-4 довгі війкові гілочки йдуть до очного яблука, в супрахориоїдальному просторі у вії вони утворюють густе сплетення, гілочки якого проникають в рогівку. У краю рогівки вони вступають у середні відділи її власної речовини, втрачаючи при цьому своє покриття мієліну. Тут нерви утворюють основне сплетення рогівки. Його гілки під передньою прикордонною пластинкою (боуменової) формують одне сплетення на кшталт «замикаючого ланцюга». Стовбури, що йдуть звідси, прободаючи прикордонну пластинку, складаються на її передній поверхні в так зване подепітеліальне сплетення, від якого відходять гілочки, що закінчуються кінцевими чутливими приладами безпосередньо в епітелії.

Лобний нерв поділяється на дві гілочки: надочноямкову та надблокову. Всі гілочки, анастомозуючи між собою, іннервую середню та внутрішню частину шкіри верхньої повіки.

Війковий, або циліарний, вузол розташований у очниці із зовнішнього боку зорового нерва на відстані 10-12 мм від заднього полюса ока. Іноді навколо зорового нерва розташовуються 3-4 вузли. До складу війного вузла входять чутливі волокна носоренічного нерва, парасимпатичні волокна окорухового нерва та симпатичні волокна сплетення внутрішньої сонної артерії.

Від війного вузла відходять 4-6 коротких війкових нервів, що проникають в очне яблуко через задній відділ склери і забезпечує тканини ока чутливими парасимпатичними і симпатичними волокнами. Парасимпатичні волокна іннервують сфінктер зіниці та війний м'яз. Симпатичні волокна йдуть до м'яза зіниці, що розширює.

Окоруховий нерв іннервує всі прямі м'язи крім зовнішньої, а також нижню косу, що піднімає верхню повіку, сфінктер зіниці та війний м'яз.

Блоковидний нерв іннервує верхній косий м'яз, що відводить нерв - зовнішній прямий м'яз.

Круговий м'яз ока іннервується гілочкою лицевого нерва.

Придатковий апарат ока

До придаткового апарату ока відносяться повіки, кон'юнктива, сльозопродукуючі та сльозовідвідні органи, ретробульбарна клітковина.

Повіки (palpebrae)

Основна функція повік – захисна. Повіки є складним анатомічним утворенням, яке включає два листки - шкірно-м'язовий і кон'юнктивально-хрящовий.

Шкіра повік тонка і рухлива, вільно збирається в складки при відкритті повік і також вільно розправляється при їх закритті. Внаслідок рухливості шкіра може легко стягуватися в сторони (наприклад рубцями, обумовлюючи виворот або заворот повік). Зміщення, мобільність шкіри, здатність до витягу і переміщень використовують при пластичних операціях.

Підшкірна клітковина представлена ​​тонким і пухким шаром, бідним жировим включенням. Внаслідок цього тут легко виникають набряки при місцевих запальних процесах, крововиливу при травмах. При обстеженні рани віха необхідно пам'ятати про рухливість шкіри і можливість великого зміщення предмета, що поранює, в підшкірній клітковині.

М'язова частина століття складається з кругового м'яза повік, м'язи, що піднімає верхню повіку, м'язи Ріолана (вузька м'язова смужка по краю століття біля кореня вій) і м'язи Горнера (м'язові волокна з кругового м'яза, що охоплюють слізний мішок).

Круговий м'яз ока складається з пальпебрального та орбітального пучків. Волокна обох пучків починаються від внутрішньої зв'язки повік - потужного фіброзного горизонтального тяжа, що є утворенням окістя лобового відростка верхньої щелепи. Волокна пальпебральної та орбітальної частини йдуть дугоподібними рядами. Волокна орбітальної частини в області зовнішнього кута переходять на іншу повіку і утворюють повне коло. Круговий м'яз іннервується лицьовим нервом.

М'яз, що піднімає верхню повіку, складається з 3 частин: передня частина прикріплюється до шкіри, середня частина прикріплюється до верхнього краю хряща, задня - до верхнього склепіння кон'юнктиви. Така будова забезпечує одночасне підняття всіх шарів повік. Передня та задня частини м'язи іннервуються окоруховим нервом, середня – шийним симпатичним нервом.

За круговим м'язом ока знаходиться щільна сполучнотканинна пластинка, яка називається хрящом повік, хоча і не містить хрящових клітин. Хрящ надає вікам легкої опуклості, що повторює форму очного яблука. З краєм орбіти хрящ з'єднується щільною тарзоорбітальною фасцією, яка є топографічною межею орбіти. До вмісту орбіти належить усе, що лежить позаду фасції.

У товщі хряща перпендикулярно краю повік знаходяться видозмінені сальні залози-мейбомієві залози. Їхні вивідні протоки виходять в інтермаргінальний простір і розташовуються вздовж заднього ребра повік. Секрет мейбомієвих залоз перешкоджає переливанню сльози через краї повік, формує слізний струмок і спрямовує його в слізне озеро, оберігає шкіру від мацерації, входить до складу прекорнеальної плівки, що захищає рогівку від висихання.

Кровопостачання повік здійснюється з скроневої сторони гілочками від слізної артерії, а з носової - від ґратчастої. І та, й інша є кінцевими гілками очної артерії. Найбільше скупчення судин століття перебуває у 2 мм від краю. Це необхідно враховувати при оперативних втручаннях і травмах, як і розташування м'язових пучків повік. Враховуючи високу зміщувальну здатність тканин повік, бажано мінімальне видалення пошкоджених ділянок при первинній хірургічній обробці.

Відтік венозної крові з повік йде у верхню очну вену, яка не має клапанів і анастомозує через кутову вену шкірними венами обличчя, а також з венами пазух носа та крилопіднебінної ямки. Верхня очна вена через верхню щілину очей покидає орбіту і впадає в кавернозний синус. Таким чином, інфекція зі шкіри обличчя, пазух носа може швидке поширюватися орбіту та в печеристу пазуху.

Регіонарним лімфатичним вузлом верхньої повіки є предушний лімфатичний вузол, а нижнього - підщелепний. Це потрібно враховувати при поширенні інфекції та метастазуванні пухлин.

Кон'юнктива

Кон'юнктивою називається тонка слизова оболонка, що вистилає задню поверхню повік і передню поверхню очного яблука аж до рогівки. Кон'юнктива - слизова оболонка, багато забезпечена судинами та нервами. Вона легко відповідає будь-які роздратування.

Кон'юнктива утворює щілинну порожнину (мішок) між століттям і оком, де міститься капілярний шар слізної рідини.

У медіальному напрямі кон'юнктивальний мішок досягає внутрішнього кута ока, де знаходяться слізне м'ясо і напівмісячна складка кон'юнктиви (рудиментарна третя повіка). Латерально межа кон'юнктивального мішка тягнеться за межі зовнішнього кута повік. Кон'юнктива виконує захисну, зволожуючу, трофічну та бар'єрну функції.

Розрізняють 3 відділи кон'юнктиви: кон'юнктиву повік, кон'юнктиву склепінь (верхнього та нижнього) та кон'юнктиву очного яблука.

Кон'юнктива є тонкою і ніжною слизовою оболонкою, що складається з поверхневого епітеліального і глибокого - підслизового шарів. У глибокому шарі кон'юнктиви містяться лімфоїдні елементи та різні залози, у тому числі і слізні залозки, що забезпечують виробництво муцину та ліпідів для поверхневої слізної плівки, що покриває рогівку. Додаткові слізні залози Краузе розміщуються у кон'юнктиві верхнього склепіння. Вони відповідають за постійне вироблення слізної рідини у звичайних, не екстремальних умовах. Залізисті утворення можуть запалюватися, що супроводжується гіперплазією лімфоїдних елементів, збільшенням залізистого відділення та іншими явищами (фолікульоз, фолікулярний кон'юнктивіт).

Кон'юнктива повік (tun. conjunctiva palpebrarum) волога, блідо-рожевого кольору, але достатньо прозора, крізь неї можна бачити, що просвічують залози хряща повік (мейбомієві залози). Поверхневий шар кон'юнктиви століття вистелений багаторядним циліндричним епітелієм, у складі якого міститься велика кількість келихоподібних клітин, що продукують слиз. У нормальних фізіологічних умовах цього слизу небагато. На запалення келихоподібні клітини реагують збільшенням чисельності та посиленням секреції. При інфікуванні кон'юнктиви століття відділяється келихоподібних клітин стає слизово-гнійним або навіть гнійним.

У перші роки життя у дітей кон'юнктива повік гладка внаслідок відсутності тут аденоїдних утворень. З віком спостерігаєте утворення осередкових скупчень клітинних елементів у вигляді фолікулів, які визначають спеціальні форми фолікулярних уражень кон'юнктиви.

Збільшення залізистої тканини привертає до появи складок, заглиблень і піднесень, що ускладнюють поверхневий рельєф кон'юнктиви, ближче до її склепінь, у напрямку вільного краю повік складчастість згладжується.

Кон'юнктива склепінь. У склепіннях (fornix conjunctivae), де кон'юнктив століття перетворюється на кон'юнктиву очного яблука, епітелій змінюється багатошарового циліндричного на багатошаровий плоский.

Порівняно з іншими відділами в області склепінь глибокий шар кон'юнктиви більш виражений. Тут добре розвинені численні залізисті утворення до дрібних додаткових слізних желе (залізи Краузе).

Під перехідними складками кон'юнктиви залягає виражений шар пухкої клітковини. Ця обставина визначає здатність кон'юнктиви склепіння легко складатися та розправлятися, що дозволяє очному яблуку зберігати рухливість у повному обсязі.

Рубцеві зміни склепінь кон'юнктиви обмежують рухи ока. Пухка клітковина під кон'юнктивою сприяє утворенню набряків при запальних процесах або застійних судинних явищах. Верхній кон'юнктивальний склепіння більший, ніж нижній. Глибина першого становить 10-11 мм, а другого – 7-8 мм. Зазвичай верхнє склепіння кон'юнктиви виходить за верхню орбітопальпебральну борозну, а нижнє склепіння знаходиться на рівні нижньої орбітопальпебральної складки. У верхньозовнішній частині верхнього склепіння видно точкові отвори, це устя вивідних проток слізної залози

Кон'юнктива очного яблука (Conjunctiva bulbi).У ній розрізняють частину рухливу, що покриває саме очне яблуко, і частину області лімба, спаяну з тканиною, що підлягає. З лімбу кон'юнктива переходить на передню поверхню рогівки, утворюючи її епітеліальний, оптично прозорий шар.

Генетична та морфологічна спільність епітелію кон'юнктиви склери та рогівки зумовлює можливість переходу патологічних процесів з однієї частини на іншу. Це відбувається при трахомі навіть у початкових стадіях, що має істотне значення для діагностики.

У кон'юнктиві очного яблука слабко представлений аденоїдний апарат глибокого шару, він немає в області рогівки. Багатошаровий плоский епітелій кон'юнктиви очного яблука відноситься до неороговіруючих і в нормальних фізіологічних умовах зберігає цю властивість. Кон'юнктива очного яблука набагато рясніша, ніж кон'юнктива повік і склепінь, забезпечена чутливими нервовими закінченнями (перша та друга гілки трійчастого нерва). У зв'язку з цим попадання в кон'юнктивальний мішок навіть дрібних сторонніх тілчи хімічних речовин викликає дуже неприємне відчуття. Воно більш значне при запаленні кон'юнктиви.

Кон'юнктива очного яблука пов'язана з тканинами, що підлягають, не скрізь однаково. По периферії, особливо у верхньозовнішньому відділі ока, кон'юнктива лежить на шарі пухкої клітковини і її можна вільно зрушити інструментом. Ця обставина використовується під час виконання пластичних операцій, коли потрібно переміщення ділянок кон'юнктиви.

По периметру лімба кон'юнктива фіксована досить міцно, внаслідок чого при значних її набряках у цьому місці утворюється склоподібний вал, що іноді нависає краями над рогівкою.

Судинна система кон'юнктиви є частиною загальноциркулярної системи повік та очі. Основні судинні розподіли знаходяться в її глибокому шарі та представлені в основному ланками мікроциркулярної мережі. Безліч інтрамуральних кровоносних судин кон'юнктиви забезпечують життєдіяльність її структурних компонентів.

За зміною малюнка судин тих чи інших областей кон'юнктиви (кон'юнктивальна, перикорнеальна та інші види судинних ін'єкцій) можлива диференціальна діагностика захворювань, пов'язаних із патологією власне очного яблука, із хворобами суто кон'юнктивального походження.

Кон'юнктива повік та очного яблука кровопостачається з артеріальних дуг верхньої та нижньої повіки та з передніх війкових артерій. Артеріальні дуги повік утворюються зі слізної та передньої гратчастої артерій. Передні війні судини є гілками м'язових артерій, що забезпечують кров'ю зовнішні м'язи очного яблука. Кожна м'язова артерія віддає дві передні війкові артерії. Винятком є ​​артерія зовнішнього прямого м'яза, що віддає лише одну передню війну артерію.

Зазначені судини кон'юнктиви, джерелом яких є очна артерія, належать до системи внутрішньої сонної артерії. Однак латеральні артерії повік, з яких відбуваються гілки, що забезпечують частину кон'юнктиви очного яблука, анастомозують з поверхневою скроневою артерією, що є гілкою сонної зовнішньої артерії.

Кровопостачання більшої частини кон'юнктиви очного яблука здійснюється гілочками, що походять з артеріальних дуг верхньої та нижньої повіки. Ці артеріальні гілочки і вени, що супроводжують їх, утворюють кон'юнктивальні судини, які у вигляді численних стовбурів йдуть до кон'юнктиви склери від обох передніх складок. Передні війкові артерії склеральної тканини йдуть над областю прикріплення сухожиль прямих м'язів у напрямку до лімбу. У 3-4 мм від нього передні війкові артерії діляться на поверхневі та перфоруючі гілки, які проникають через склеру всередину ока, де беруть участь в утворенні великого артеріального кола райдужної оболонки.

Поверхневі (поворотні) гілки передніх війкових артерій і венозні стволики, що супроводжують їх, є передньою кон'юнктивальними судинами. Поверхневі гілки кон'юнктивальних судин і задні кон'юнктивальні судини, що анастомозують з ними, утворюють поверхневий (субепітеліальний) ело судин кон'юнктиви очного яблука. У цьому шарі у найбільшій кількості представлені елементи мікроциркулярного русла бульбарної кон'юнктиви.

Гілки передніх війних артерій, що анастомозують один з одним, а також притоки передніх війних вен утворюють кола лімбу крайову, або перилимбальную судинну мережу рогівки.

Слізні органи

Слізні органи складаються з двох відокремлених топографічно різних за призначенням відділів, а саме зі сльозопродуктивного та сльозовідвідного. Сльоза виконує захисну (вимиває з кон'юнктивального мішка сторонні елементи, що потрапили), трофічну (живить рогівку, що не має власних судин), бактерицидну (містить неспецифічні фактори імунного захисту - лізоцим, альбумін, лактоферин, b-лізин, рентген , підтримуючи її прозорість та входячи до складу прекорнеальної плівки).

Сльозопродуктивні органи.

Слізна залоза (glandula lacrimalis)за анатомічною будовою має велику подібність до слинних і складається з безлічі трубчастих залозок, зібраних у 25-40 порівняно відокремлених часточок. Слізна залоза латеральною ділянкою апоневрозу м'яза, що піднімає верхню повіку, розділена на дві нерівні частини - орбітальну і пальпебральну, які повідомляються один з одним вузьким перешийком.

Орбітальна частина слізної залози (pars orbitalis) розташована у верхньозовнішньому відділі очної ямки вздовж її краю. Її довжина становить 20-25 мм, діаметр - 12-14 мм і товщина -близько 5 мм. За формою та величиною вона нагадує боб, який прилягає опуклою поверхнею до окістя слізної ямки. Спереду заліза прикрита тарзоорбітальною фасцією, а ззаду стикається з орбітальною клітковиною. Заліза утримується сполучнотканинними тяжами, натягнутими між капсулою залози та періорбітою.

Орбітальна частина залози зазвичай не промацується через шкіру, так як знаходиться за кістковим краєм очниці, що нависає тут. При збільшенні залози (наприклад пухлина, набряк або її опущення) пальпація стає можливою. Нижня поверхня орбітальної частини залози звернена до апоневрозу м'яза, що піднімає верхню повіку. Консистенція залози м'яка, колір сірувато-червоний. Частки переднього відділу залози зімкнуті щільніше, ніж у її задній частині, де вони розпушені жировими включеннями.

3-5 вивідних проток орбітальної частини слізної залози проходять крізь речовину нижньої слізної залози, приймаючи частину її вивідних проток.

Пальпебральна, або вікова частинаслізної залози розташовується кілька кпереду і нижче верхньої слізної залози, безпосередньо над верхнім склепінням кон'юнктиви. При вивернутом верхньому століттіі повороті ока досередини і донизу нижня слізна залоза в нормі видно у вигляді незначного випинання жовтуватої горбистій маси. У разі запалення залози (дакріоаденіт) тут виявляється більш виражене вибухання внаслідок набряку і ущільнення залозистої тканини. Збільшення маси слізної залози може бути настільки значним, що змітає очне яблуко.

Нижня слізна залоза в 2-2,5 рази менша від верхньої слізної залози. Її поздовжній розмір становить 9-10 мм, поперечний – 7-8 мм і товщина – 2-3 мм. Передній край нижньої слізної залози покритий кон'юнктивою, його можна промацати.

Частки нижньої слізної залози з'єднані між собою рихло, її протоки зливаються частиною з протоками верхньої слізної залози, окремі відкриваються в кон'юнктивальний мішок самостійно. Таким чином, всього є 10-15 вивідних проток верхньої та нижньої слізних залоз.

Вивідні протоки обох слізних залоз сконцентровані на одній невеликій ділянці. Рубцеві зміни кон'юнктиви в цьому місці (наприклад, при трахомі) можуть супроводжуватися облітерацією проток і вести до зниження слізної рідини, що виділяється в кон'юнктивальний мішок. Слізна залоза набирає чинності лише в особливих випадках, коли сльози потрібно багато (емоції, попадання в око стороннього агента).

У нормальному стані для виконання всіх функцій 0,4-1,0 мл сльози виробляють дрібні додаткові слізні залозиКраузе (від 20 до 40) та Вольфрінга (3-4), закладені в товщі кон'юнктиви, особливо вздовж її верхньої перехідної складки. Під час сну секреція сльози різко сповільнюється. Дрібні кон'юнктивальні слізні залозки, що у бульварної кон'юнктиві, забезпечують продукцію муцину і ліпідів, необхідні формування прекорнеальной слізної плівки.

Сльоза є стерильною, прозорою, злегка лужною (рН 7,0-7,4) і дещо опалесцентною рідиною, що складається на 99% з води і приблизно на 1% з органічних і неорганічних частин (головним чином хлориду натрію, а також карбонатів натрію). і магнію, сульфату та фосфату кальцію).

При різних емоційних проявах слізні залози, отримуючи додаткові нервові імпульси, виробляють надлишок рідини, яка стікає з повік у вигляді сліз. Бувають стійкі порушення сльозовиділення у бік гіпер- або навпаки гіпосекреції, що нерідко є наслідком патології нервової провідності або збудливості. Так, сльозовиділення зменшується при паралічах лицевого нерва (VII пара), особливо з пошкодженням колінчастого вузла; паралічах трійчастого нерва (V пара), а також при деяких отруєннях та тяжких інфекційних хворобах з високою температурою. Хімічні, болючі температурні подразнення першої та другої гілок трійчастого нерва або зон його іннервації - кон'юнктиви, передніх відділів ока, слизової оболонки порожнини носа, твердої мозкової оболонки супроводжуються рясним сльозовиділенням.

Слізні залози мають чутливу та секреторну (вегетативну) іннервацію. Загальна чутливість слізних залоз (забезпечується слізним нервом із першої гілки трійчастого нерва). Секреторні парасимпатичні імпульси доставляють до слізних залоз волокнами проміжного нерва (n. intermedrus), що входить до складу лицевого нерва. Симпатичні волокна до слізної залози беруть початок від клітин верхнього симпатичного шийного вузла.

Сльозовідвідні шляхи.

Вони призначені для відведення слізної рідини із кон'юнктивального мішка. Сльоза як органічна рідина забезпечує нормальну життєдіяльність та функцію анатомічних утворень, що становлять кон'юнктивальну порожнину. Вивідні протоки головних слізних залоз відкриваються, як сказано вище, в латеральний відділ верхнього склепіння кон'юнктиви, чим створюється подібність слізного «душа». Звідси сльози розповсюджуються по всьому кон'юнктивальному мішку. Задня поверхня повік і передня поверхня рогівки обмежують капілярну щілину – слізний струмок (rivus lacrimalis). Рухами повік сльоза переміщається слізним струмком у напрямку внутрішнього кута ока. Тут знаходиться так зване слізне озеро (lacus lacrimalis), обмежене медіальними ділянками повік та півмісячною складкою.

До власне сльозовідвідних шляхів відносяться слізні крапки (punctum lacrimale), слізні канальці (canaliculi lacrimales), слізний мішок (saccus lacrimalis), нососльозна протока (ductus nasolacrimalis).

Слізні крапки(Punctum lacrimale) - це початкові отвори всього сльозовідвідного апарату. Їх діаметр в нормі близько 0,3 мм. Слізні точки знаходяться на вершині невеликих конічних піднесень, які називають слізними сосочками (papilla lacrimalis). Останні розташовані на задніх ребрах вільного краю обох повік, верхній приблизно на 6 мм, а нижній на 7 мм від їхньої внутрішньої спайки.

Слізні сосочки звернені до очного яблука і майже прилягають до нього, а слізні крапки при цьому занурені у слізне озеро, на дні якого залягає слізне м'ясо (caruncula lacrimalis). Тісному контакту повік, а значить, і слізних точок з очним яблуком, сприяє постійна напруга тарзального м'яза, особливо медіальних відділів.

Розташовані на вершині слізних сосочків отвори ведуть у відповідні тоненькі трубочки - верхній та нижній слізні канальці. Вони розташовані повністю в товщі століття. У напрямку кожен каналець поділяється на коротку косовертикальну та довшу горизонтальну частини. Протяжність вертикальних відділів слізних канальців вбирається у 1,5-2 мм. Вони йдуть перпендикулярно до країв повік, а потім слізні канальці завертають до носа, приймаючи горизонтальний напрямок. Горизонтальні ділянки канальців мають довжину 6-7 мм. Просвіт слізних канальців однаковий не на всьому протязі. Вони дещо звужені в області вигину та ампулярно розширені на початку горизонтальної ділянки. Як і багато інших трубчастих утворень, слізні канальці мають тришарову будову. Зовнішня, адвентиційна оболонка складається з ніжних, тонких колагенових та еластичних волокон. Середня м'язова оболонка представлена ​​пухким шаром пучків гладких клітин, які, мабуть, відіграють певну роль у регуляції просвіту канальців. Слизова оболонка, як і кон'юнктива, вистелена циліндричним епітелієм. Такий пристрій слізних канальців допускає їхнє розтягування (наприклад, при механічному впливі - введенні конічних зондів).

Кінцеві відділи слізних канальців, кожен окремо чи злившись друг з одним, відкриваються у верхній відділ ширшого резервуара - слізного мішка. Гирла слізних канальців лежать зазвичай лише на рівні медіальної спайки повік.

Слізний мішок(Saccus lacrimale) становить верхню, розширену частину нососльозної протоки. Топографічно він відноситься до очниці і міститься в її медіальній стінці в кістковому заглибленні - ямці слізного мішка. Слізний мішок є перетинчастою трубкою довжиною 10-12 мм і шириною 2-3 мм. Його верхній кінець закінчується сліпо, це місце називається склепіння слізного мішка. У напрямку вниз слізний мішок звужується і переходить у нососльозну протоку. Стінка слізного мішка тонка і складається зі слизової оболонки та підслизового шару пухкої. сполучної тканини. Внутрішня поверхня слизової оболонки вистелена багаторядним циліндричним епітелієм із невеликою кількістю слизових залоз.

Слізний мішок знаходиться у своєрідному трикутному просторі, утвореному різними сполучнотканинними структурами. Медіально мішок обмежений окістям слізної ямки, спереду прикритий внутрішньою зв'язкою повік і тарзальним м'язом, що прикріплюється до неї. Позаду слізного мішка проходить тарзоорбітальна фасція, внаслідок чого вважається, що слізний мішок розташований пресептально, попереду septum orbitale, тобто поза порожниною очниці. У зв'язку з цим гнійні процеси слізного мішка вкрай рідко дають ускладнення у бік тканин очної ямки, тому що від її вмісту мішок відокремлений щільною фасціальною перегородкою - природною перешкодою для інфекції.

В області слізного мішка під шкірою внутрішнього кута проходить велика і функціонально важлива судина – кутова артерія (a.angularis). Вона є сполучною ланкою між системами зовнішньої та внутрішньої сонних артерій. У внутрішнього кута ока формується кутова вена, яка потім продовжується в лицьову вену.

Носослезная протока(ductus nasolacrimalis) – природне продовження слізного мішка. Його довжина в середньому 12-15 мм, ширина 4 мм, протока розташовується в кістковому каналі тієї ж назви. Загальний напрямок каналу зверху вниз, спереду назад, зовні всередину. Хід нососльозного каналу дещо варіює залежно від ширини спинки носа та грушоподібного отвору черепа.

Між стінкою носослезного протоки і окістям кісткового каналу є густо розгалужена мережа венозних судин, це продовження кавернозної тканини нижньої носової раковини. Венозні утворення особливо розвинені навколо гирла протоки. Посилене кровонаповнення цих судин у результаті запалення слизової оболонки носа викликає тимчасове здавлювання протоки та її вихідного отвору, що перешкоджає просуванню сльози в ніс. Таке явище всім добре відоме як сльозотеча при гострому нежиті.

Слизова оболонка протоки вистелена двошаровим циліндричним епітелієм, тут трапляються дрібні розгалужені трубчасті залози. Запальні процеси, Виразка слизової оболонки носослезного протоки можуть вести до рубцювання та його стійкого звуження.

Просвіт вихідного кінця носослезного каналу має щілиноподібну форму: його отвір знаходиться у передній частині нижнього носового ходу, відступивши 3-3,5 см від входу в ніс. Над цим отвором розташована спеціальна складка, що називається слізною, яка представляє дуплікатуру слизової оболонки і перешкоджає зворотному струму слізної рідини.

У внутрішньоутробному періоді гирло носослезного протоки закрито сполучнотканинною перетинкою, яка на момент народження розсмоктується. Однак в окремих випадках ця перетинка може зберігатися, що вимагає негайних заходів для її видалення. Зволікання загрожує розвитком дакріоциститу.

Слізна рідина, зрошуючи передню поверхню ока, частково випаровується з неї, а надлишок збирається у слізне озеро. Механізм сльозопроведення тісно пов'язаний з миготливими рухами повік. Головна роль у цьому процесі приписується насосоподібній дії слізних канальців, капілярний просвіт яких під впливом тонусу їхнього інтрамурального м'язового шару, пов'язаного з розкриттям повік, розширюється і засмоктує рідину зі слізного озера. При змиканні повік канальці здавлюються і сльози вичавлюються в слізний мішок. Важливе значення має присмоктувальну дію самого слізного мішка, який під час миготливих рухів поперемінно розширюється і стискається завдяки тязі медіальної зв'язки повік і скорочення частини їхнього кругового м'яза, відомого під назвою м'яза Горнера. Подальший відтік сльози по носослезному протоку відбувається в результаті дії слізного мішка, що виганяє, а також частково під дією сил тяжіння.

Проходження слізної рідини по сльозових шляхах в нормальних умовах триває близько 10 хв. Приблизно стільки часу потрібно, щоб (3% колларгол, або флюореецеїн 1%) зі слізного озера досяг слізного мішка (5 хв - канальцева проба) і потім порожнини носа (5 хв - позитивна проба).

Двигуна іннервація органу зору людини реалізується за допомогою III, IV, VI та VII пар черепних нервів, чутлива – за допомогою першої ( n.ophthalmicus) та частково другий ( n.maxillaris) гілок трійчастого нерва (V пара черепних нервів).

Окоруховий нерв (n.oculomotoriusІІІ пара черепних нервів) починається від ядер, що лежать на дні сильвієвого водопроводу на рівні передніх пагорбів чотирихолмія. Ці ядра неоднорідні і складаються з двох головних бічних (правого та лівого), що включають по п'ять груп великих клітин ( Nuclocilomotoris), і додаткових дрібноклітинних ( nucloculomotorius accessorius) - двох парних бічних (ядро Якубовича - Едінгера - Вестфаля) та одного непарного (ядро Перліа), розташованого між ними (рис. 3.15). Протяжність ядер окорухового нерва у переднезадньому напрямку 5-6 мм.

Від парних бічних великоклітинних ядер (а-д) відходять волокна для трьох прямих (верхньої, внутрішньої і нижньої) і нижньої косою окорухових м'язів, а також для двох порцій м'яза, що піднімає верхню повіку, причому волокна, що іннервують внутрішню і нижню прямі, а також нижню косу м'язи, відразу ж перехрещуються.

Волокна, що відходять від парних дрібноклітинних ядер, через війний вузол іннервують м'яз сфінктера зіниці (m.sphincter pupillae), а що відходять від непарного ядра - війну м'яз.

За допомогою волокон медіального поздовжнього пучка ядра окорухового нерва пов'язані з ядрами блокового та відвідного нервів, системою вестибулярних та слухових ядер, ядром лицевого нерва та передніми рогами спинного мозку. Завдяки цьому забезпечуються узгоджені рефлекторні реакції очного яблука, голови, тулуба на всілякі імпульси, зокрема вестибулярні, слухові та зорові.

Через верхню очисну щілину окоруховий нерв проникає в очницю, де в межах м'язової вирви ділиться на дві гілки - верхню та нижню. Верхня топка гілка розташовується між верхнім прямим м'язом і м'язом, що піднімає верхню повіку, і іннервує їх. Нижня, більша, гілка проходить під зоровим нервом і ділиться на три гілочки - зовнішню (від неї відходить корінець до війного вузла і волокна для нижнього косого м'яза), середній і внутрішній (іннервуючи відповідно нижній і внутрішній прямі м'язи). Корінець ( radix oculomotoria) несе у собі волокна від додаткових ядер окорухового нерва. Вони іпервують війний м'яз і сфінктер зіниці.

Блоковий нерв (n.trochlearis, IV пара черепних нервів) починається від рухового ядра (довжина 1,5-2 мм), розташованого на дні сильвієвого водопроводу відразу ж за ядром окорухового нерва. Проникає в очницю через верхню очисну щілину латеральніше за м'язову лійку. Інервує верхній косий м'яз.

Відвідний нерв (n.abducens, VI пара черепних нервів) починається від ядра, розташованого в варолієвому мості на дні ромбовидної ямки. Залишає порожнину черепа через верхню очисну щілину, розташовуючись усередині м'язової вирви між двома гілками окорухового нерва. Іннервує зовнішній прямий м'яз ока.

Лицьовий нерв ( n.facialis, n.intermediofacialis, VII пара черепних нервів) має змішаний склад, тобто включає не тільки рухові, але також чутливі, смакові та секреторні волокна, які належать проміжному нерву ( n.intermedius Wrisbergi). Останній тісно прилягає до лицьового нерва на підставі мозку із зовнішнього боку і є його заднім корінцем.

Двигун ядро ​​нерва (довжина 2-6 мм) розташоване в нижньому відділі варолієвого моста на дні IV шлуночка. Відходять від нього волокна виходять у вигляді корінця на основу мозку в мостомозжечковому кутку. Потім лицьовий нерв разом із проміжним входить у лицьовий канал скроневої кістки. Тут вони зливаються в загальний стовбур, який далі пронизує привушну слинну залозу і ділиться на дві гілки, що утворюють привушне сплетення. plexus parotideus. Від нього до мімічних м'язів відходять нервові стовбури, що іннервують у тому числі круговий м'яз ока.

Проміжний нерв містить секреторні волокна для слізної залози. Вони відходять від слізного ядра, розташованого в стовбуровій частині мозку і через вузол колінця ( gangl.geniculi) потрапляють у великий кам'янистий нерв ( n.petrosus major).

Аферентний шлях для основної та додаткових слізних залоз починається кон'юпктивальними та носовими гілками трійчастого нерва. Існують й інші зони рефлекторної стимуляції сльозопродукції – сітківка, передня лобова частка мозку, базальний ганглій, таламус, гіпоталамус та шийний симпатичний ганглій.

Рівень ураження лицевого нерва можна визначити станом секреції слізної рідини. Коли вона не порушена, вогнище знаходиться нижче gangl.geniculiі навпаки.

Екстраокулярні м'язи іннервуються III, IV та VI парами черепних нервів.

Окоруховий, або III черепний, нерв. III нерв (п. осііошоїо-гіш) є змішаним і включає рухову та парасимпатичну порції (рис. 1.6).

Погляд вгору та назовні М. rectus superior

Погляд вгору і всередину М. obliquus inferior

Рух ока назовні (відведення) м. rectus

Рух ока досередини

(Приведення)

Погляд вниз та назовні М. rectus inferior

Погляд вниз і всередину М. obliquus superior

• - Соматичні моторні волокна
• - Прегангліонарні волокна Постгангліонарні волокна

Усі прямі м'язи, крім латеральної;

нижній косий м'яз;

м'яз, що піднімає верхню повіку

Мал. 1.6.

Двигуна порціяіннервує чотири з шести екстраокулярних м'язів ока і м'яз, що піднімає верхню повіку. Вегетативна парасимапатична порціяіннервує гладкі (внутрішні) м'язи ока.

Ядерний комплекс ІІІ черепного нерва розташований у покришці середнього мозку на рівні верхніх горбків четверогір'я поблизу середньої лінії, вентральнішої за Сільвієвий водогін.

Цей комплекс включає парні соматичні рухові та парасимпатичні ядра. До парасимпатичних ядр відносяться: парне додаткове ядро ​​(n. oculomotorius accessorius), зване також ядром Якубовича-Едінгера-Вестфаля, і непарне центральне ядро ​​Перліа, що знаходиться посередині між додатковими ядрами.

Ядра окорухового нерва за допомогою волокон заднього поздовжнього пучка (fasc. longitudinalis posterior) пов'язані з ядрами блокового та відвідного нервів, системою вестибулярних та слухових ядер, ядром лицевого нерва та передніми ядрами спинного мозку. Аксони нейронів ядерного комплексу йдуть у вентральному напрямку, проходять через іпсилатеральне червоне ядро ​​і виходять на поверхню мозку в міжніжковій ямці fossa interpeduncularis на межі середнього мозку та Варолієвого моста у вигляді стовбура окорухового нерва.

Стовбур III нерва прободає тверду мозкову оболонку попереду і латеральніше заднього клиноподібного відростка (processus clinoideus posterior), йде вздовж латеральної стінки кавернозного синуса і потім входить в орбіту через fissura orbitalis superior (рис. 1.7, 1.8).

Processus clinoideus posterior

Мал. 1.7. Місця проходження черепних нервів на внутрішній основі черепа

Fissura orbitalis superior

Foramen rotundum

Foramen spinosum

Porusacusticus internus

Foramen jugulare

Canalis hypoglossalis

У очниці III нерв розташований нижче IV нерва і таких гілочок I гілки V нерва, як слізний нерв (n. lacrimalis) та лобовий нерв (n. frontalis). Носовійний нерв (п. nasociliaris) розташований між двома гілками III нерва (рис. 1.9, 1.10).

N. oculomotorius N. trochlearis

N. ophthalmicus N.abducens N. maxillaris

Sinus cavernosus

Sinus sphenoidalis

Мал. 1.8. Схема взаємин печеристого синуса та інших анатомічних структур, зріз у фронтальній площині (за Drake R. та співавт., Gray's Anatomy, 2007)

M. rectus superior

M. rectus lateralis

М. rectus inferior

М. obliquus inferior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Мал. 1.9. Зовнішні м'язи ока, вид на праву орбіту спереду

Вступаючи в очницю, окоруховий нерв ділиться на дві гілки. Верхня гілка (найменша) проходить медіально і над зоровим нервом (n. opticus) і забезпечує верхній прямий м'яз (m. rectus superior) і м'яз, що піднімає верхню повіку (т. levator palpebrae superioris). Нижня гілка, більша, поділяється на три гілочки. Перша з них йде під зоровим нервом до медіального прямого м'яза (m. rectus medialis); інша - до нижнього прямого м'яза т. rectus inferior, а третя, найдовша, слідує вперед між нижнім і латеральним прямими м'язами до нижнього косого м'яза (m. obliquus inferior). Звідси відходить коротка товста сполучна гілка - короткий корінець війкового вузла (radix oculomotoria parasympathetica), що несе прегангліонарні волокна до нижньої частини циліарного ган-

глію (ganglion ciliare), від якого відходять постгангліонарні парасимпатичні волокна для m. sphincter pupillae та m. ciliaris (рис. 1.11).

N. oculomotorius, верхня гілка -

N. oculomotorius, нижня гілка

Мал. 1.10.

NN. ciliares longi

M. obliquus superior

M. levator palpebrae superioris

M. rectus superior

Ramus superior nervi oculomotorii

A. carotis interna

Plexus caroticus catoricus

N. oculomotorius

NN. ciliares breves

Ganglion trigeminale

M. rectus inferior

Ganglion ciliare

M. obliquus inferior

Ramus inferior nervi oculomotorii

Мал. 1.11. Гілки окорухового нерва в орбіті, вид збоку (http://www.med.yale.edu/

caim/cnerves/cn3/cn3_1.html)

Війковий вузол (ganglion ciliare) знаходиться біля верхньої очної щілини в товщі жирової клітковини біля латерального півкола зорового нерва.

Крім того, транзитом через війний вузол, не перериваючись у ньому, проходять волокна, що проводять загальну чутливість (гілки носоресневого нерва від V нерва) та симпатичні постгангліонарні волокна від внутрішнього сонного сплетення.

Таким чином, рухова соматична частина окорухового нерва включає комплекс рухових ядер і аксони, що складають ці ядра нейронів, які іннервують м'язи ш. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior.

Парасимпатична частина окорухового нерва представлена ​​його парасимпатичними ядрами, аксонами їх клітин (прегангліо-нарні волокна), війковим вузлом і відростками клітин цього вузла (постгангліонарні волокна), які іннервують сфінктер зіниці (ш. sphincter pupillae) і. Інакше кажучи, кожне ядро ​​Якубовича-Едінгера-Вестфаля містить тіла прегангліонарних парасимпатичних нейронів, аксони яких йдуть у складі стовбура III черепного нерва, в очниці проходять разом з його нижньою гілкою і досягають війкового (циліарного) ганглія1. Аксони нейронів циліарного ганглія (постгангліонарні волокна) утворюють короткі війкові нерви (nn. ciliares breves), а останні проходять через склеру, потрапляють у перихоріо-дальний простір, проникають у райдужку і входять в м'яз-сфінктер окремими радіальними. Непарне парасимпатичне ядро ​​Перліа також містить тіла прегангліонарних парасимпатичних нейронів; їх аксони перемикаються в циліарному ганглії, а відростки його клітин іннервують циліарний м'яз. Вважають, що ядро ​​Перлі має безпосереднє відношення до забезпечення конвергенції очей.

Парасимпатичні волокна, які від ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, становлять еферентну частину рефлекторних реакцій звуження зіниці (рис. 1.12).

У нормі звуження зіниці відбувається: 1) у відповідь пряме висвітлення (пряма реакція зіниці світ); 2) у відповідь на висвітлення іншого ока (співдружня з іншою зіницею реакція на світло); 3) при фокусуванні погляду на близько розташованому предметі (реакція зіниці на конвергенцію та акомодацію).

Аферентна частина рефлекторної дуги реакції зіниці на світ починається від колб і паличок сітківки і представлена ​​волокнами, які йдуть у складі зорового нерва, потім перехрестяться в хіазмі і переходять у зорові тракти. Не входячи в зовнішні колінчасті тіла, ці волокна після часткового перехреста проходять в ручку верхнього горбка пластинки даху середнього мозку (brachium quadrigeminum) і закінчуються у клітин претектальної області (area pretectalis), які посилають свої аксони до ядра

Якубовича-Едінгера-Вестфаля. Аферентні волокна від жовтої плями сітківки кожного ока представлені в обох ядрах Якубовича-Едінгера-Вестфаля.

Мал. 1.12.

E.J., Stewart P.A., 1998)

Від ядер Я кубовича-Едингера-Вестфаля починається еферентний шлях іннервації сфінктера зіниці, описаний вище (див. рис. 1.12).

Механізми реакції зіниці на акомодацію і конвергенцію менш вивчені. Можливо, що при конвергенції скорочення медіальних прямих м'язів ока викликає посилення проприоцептивної імпульсації, що надходить з них, яка через систему трійчастого нерва передається на парасимпатичні ядра 111 нерва. Що стосується акомодації, то вважають, що вона стимулюється розфокусуванням зображень зовнішніх об'єктів на сітківці, звідки інформація передається в центр установки ока на близьку відстань у потиличній частці (18 поле по Бродману). Еферентний шлях реакції зіниці в кінцевому підсумку також включає парасимпатичні волокна пари 111 з двох сторін.

Кровопостачається проксимальна частина інтракраніального відрізка III нерва з артеріол, що відходять від верхньої мозочкової ар-

терпи, центральних гілок задньої мозкової артерії (таламоперфоруючих, мезенцефалічних парамедіанних і задніх ворсинчастих артерій) і задньої сполучної артерії. Дистальна частина інтракраніального відрізка III нерва отримує артеріоли від гілок кавернозної частини ВСА, зокрема – від тенторіальної та нижньої гіпофізальних артерій (рис. 1.13). Артерії віддають дрібні гілочки та утворять численні анастомози в епіневрії. Дрібні судини проникають у периневрій та також анастомозують між собою. Їхні кінцеві артеріоли проходять у шар нервових волокон і формують капілярні сплетення по всій довжині нерва.

A. chorioidea anterior

A. hypophysialis inferior

Мал. 1.13. Гілки внутрішньої сонної артерії (за Gilroy А.М. та співавт., 2008)

Блоковий, або IVчерепний, нерв (n. trochlearis) є суто руховим. Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) залягає в покришці середнього мозку лише на рівні нижніх горбків четверохолмия, тобто. нижче за рівень ядер III нерва (рис. 1.14).

Волокна блокового нерва виходять на дорсальній поверхні середнього мозку під нижніми горбками четверохолмия, роблять перехрест, огинають ніжку мозку з латерального боку, прямують під палаткою мозочка, вступають у кавернозний синус, де розташовуються під стволом III нерва (див. рис. 1.8), після виходу з якого проходять в орбіту через верхню очисну щілину назовні від сухожильного кільця Цинна, що оточує зоровий нерв. IV нерв іннервує верхній косий м'яз протилежного ока (див. рис. 1.9).

До верхнього косого м'яза

Мал. 1.14. Хід волокон блокового нерва на рівні середнього мозку

Ядро блокового нерва за допомогою волокон заднього поздовжнього пучка (fasc. longitudinalis posterior) пов'язане з ядрами окорухового та відвідного нервів, системою вестибулярних та слухових ядер, ядром лицевого нерва.

Кровопостачання.Ядро IV нерва забезпечується гілками верхньої мозочкової артерії. Стовбур IV нерва постачається кров'ю з субпіальних артерій та задньої латеральної ворсинчастої гілки задньої мозкової артерії, а на рівні верхньої очної щілини - гілками зовнішньої сонної артерії (Schwartzman R.J., 2006)

Відвідний або VI черепний нерв (п. abducens) є суто руховим. Його єдине рухове ядро ​​розташоване в покришці Варолієвого моста під дном IV шлуночка, в ромбоподібній ямці (рис. 1.15). Ядро нерва, що відводить, також містить нейрони, які через медіальний поздовжній пучок пов'язані з ядром окорухового нерва, що іннервує медіальний прямий м'яз контралатерального ока.

Аксони клітин ядра нерва, що відводить, виходять з речовини мозку між краєм моста і пірамідою довгастого мозку з бульбарномостової борозни (рис. 1.16).

У субарахноїдальному просторі VI нерв знаходиться між Варолієвим мостом і потиличною кісткою, піднімаючись у напрямку цистерни мосту збоку від базилярної артерії. Далі він прободає тверду мозкову оболонку дещо нижче і назовні від заднього клиноподібного відростка (рис. 1.17), слідує в каналі Дорелло, який знаходиться під окостенілою петро-клиноподібною зв'язкою Грубера (ця зв'язка з'єднує верхівку піраміди з заднім клиноподібним відростком).

ком основної кістки), і проникає в печеристий синус. У печеристому синусі відвідний нерв є сусідами з III і IV черепними нервами, першою і другою гілками трійчастого нерва, а також з ВСА (див. рис. 1.8). Після виходу з печеристого синуса відвідний нерв через верхню очисну щілину входить в очницю і іннервує латеральний прямий м'яз ока, що повертає очне яблуко назовні.

Мал. 1.15.

Відвідний

Мал. 1.1в. Положення відвідного нерва на вентральній поверхні головного стовбура

мозку (за Drake R. та співавт., Gray's Anatomy, 2007)

Напрямок ходу VI нерва в порожнині черепа