Хронічний мієлолейкоз. Причини, симптоми, діагностика, лікування та прогноз при захворюванні. Скільки живуть з хронічним мієлолейкозом, та як впливає на тривалість життя стадія перебігу хвороби Хронічний мієлолейкоз симптоми захворювання

18.02.2017

Онкологічні захворювання нерідко вражають кровоносну систему. Один з небезпечних станів – хронічний мієлолейкоз, що є раком крові.

Хвороба супроводжується хаотичним розмноженням клітин крові. Найчастіше захворювання діагностують у чоловіків віком 30-70 років. У дітей і жінок хвороба виникає набагато рідше, проте повністю виключати ймовірність виникнення захворювання не можна.

Хмл є пухлиною, що складається з мієлоїдних клітин. Характер хвороби – клоновий, з-поміж інших гемобластозів хвороба становить до 9% випадків. Перебіг захворювання може виявлятися особливими симптомами спочатку. Щоб діагностувати такий стан, потрібно взяти на аналіз мазок крові, кістковомозкову пробу. Для мієлолейкозу характерна підвищена кількість гранулоцитів у крові (різновид лейкоцитів). Ці лейкоцити формуються в кістковомозковій червоній речовині, потрапляють у кровотік у незрілому вигляді. У цей час кількість нормальних лейкоцитів знижується. Таку картину лікар може побачити у результатах аналізів крові.

Причини мієлолейкозу

До кінця вчені ще не встановили етіологію виникнення захворювання, але встановлено, що хронічний мієлолейкоз можуть провокувати такі фактори:

вплив радіації. Довести залежність між опроміненням та онкологією можуть приклади японців, які перебували у Хіросімі та Нагасакі під час вибуху атомної бомби. Згодом у багатьох із них діагностували розвиток хронічного мієлолейкозу;
вплив хімічних речовин, електромагнітного випромінювання, вірусів Теорія викликає суперечки у вченому середовищі і поки що не отримала наукового визнання;
спадковість. Згідно з дослідженнями, ризик захворіти на мієлолейкоз більше у осіб з порушеннями хромосомного характеру (синдром Дауна, Клайнфелтера тощо);
лікування деякими ліками, що призначені для терапії пухлин на фоні опромінення. Також ризик захворіти підвищують альдегіди, алкени, спирти, тютюнопаління. Це зайвий привід задуматися про те, що здоровий спосіб життя – єдино правильний вибір розсудливої людини.

Через те, що структура червоних клітинних хромосом у кістковому мозку порушується, з'являються нові ДНК, структура яких аномальна. Далі аномальні клітини клонуються, поступово витісняючи нормальні клітини, до ситуації, коли кількість аномальних клонів не почне переважати. В результаті аномальні клітини розмножуються і ростуть безконтрольно, як і клітини раку. Традиційному механізму природної загибелі де вони підкоряються.

При попаданні в кровотік аномальні лейкоцити не виконують основне завдання, залишаючи організм без захисту. Тому людина, у якої розвивається хронічний мієлолекоз, стає схильним до алергій, запалень тощо.

Фази мієлолейкозу

Хронічний мієлолейкоз розвивається поступово, послідовно проходячи 3 важливі фази, про які можна дізнатися нижче.

Хронічна фаза триває близько 4 років. Саме в цей час пацієнт зазвичай звертається до лікаря. У хронічній стадії хвороба характеризується стабільністю, тому симптоми у мінімальній кількості можуть практично не турбувати людину. Буває, що хворобу виявляють випадково при черговій здачі крові на аналізи.

Акселеративна фаза триває близько півтора року. У цей час активізується патологічний процес, підвищується кількість недозрілих лейкоцитів у кровотоку. При правильному виборі терапії, своєчасному реагуванні можна повернути хворобу в хронічну фазу.

Термінальна фаза (бластний криз) триває менше півроку, закінчується фатально. Стадія характеризується загостренням симптомів. У цей час червоні клітини кісткового мозку повністю замінюються аномальними клонами злоякісної природи.

Симптоми мієлолейкозу

Залежно від того, в якій стадії на даний момент знаходиться хронічний мієлолейкоз, симптоми відрізнятимуться. Проте, можна визначити загальні риси, властиві хвороби різних стадіях. У пацієнтів явно виражена млявість, схуднення, пропадає апетит. У міру розвитку захворювання селезінка та печінка збільшуються, шкіра стає блідою. Пацієнтів турбують болі в кістках, ночами — надмірна пітливість.

Щодо симптомів кожної фази, то для хронічної стадії характерними ознаками будуть: погіршення самопочуття, занепад сил, схуднення. Під час їди пацієнти швидко відчувають насичення, у лівій зоні живота часто виникають болі. Рідко у хронічній фазі пацієнти скаржаться на задишку, головний біль та зоровий розлад. Чоловіки можуть відчувати тривалу болісну ерекцію.

Для акселеративної форми характерними ознаками стануть: прогресуюча анемія, вираженість патологічних симптомів, результати лабораторних аналізів покажуть зростання кількості лейкоцитарних клітин.

Для термінальної стадії характерне погіршення картини захворювання. Людину часто лихоманить без очевидних причин. Температура здатна підвищуватися до 39 градусів, людина відчуває тремтіння. Можлива кровотеча через слизові оболонки, шкіру, кишки. Людина відчуває різку слабкість, виснаження. Селезінка максимально збільшується, дає біль у лівій стороні живота та відчуття тяжкості. Як говорилося вище, після термінальної стадії слідує летальний кінець. Тому краще розпочати лікування якомога раніше.

Діагностика мієлолейкозу

Встановити мієлолейкоз у людини лікар гематолог. Він проводить візуальний огляд, вислуховує скарги та відправляє пацієнта на УЗД живота, аналіз крові. Додатково проводиться біохімія, біопсія, кістково-мозкова пункція, цитохімічні дослідження. Картина крові в результатах аналізу буде говорити про наявність хвороби, якщо:

частка мієлобластів у крові чи рідині кісткового мозку становить до 19%, базофілів – понад 20% (хронічна фаза);
частка мієлобластів та лімфобластів перевищує 20%, біопсія кісткового мозку показує великі скупчення бластів (термінальна фаза).

Лікування мієлолейкозу

Як саме лікувати хворобу лікар визначає з урахуванням стадії хвороби, наявності протипоказань, супутніх захворювань, віку. Якщо хвороба протікає без особливих симптомів, то для терапії такого стану, як хронічний мієлолейкоз, лікування призначають у вигляді загальнозміцнюючих засобів, корекції харчування, прийому вітамінних комплексів, регулярного спостереження в умовах диспансеру. За даними вчених, сприятливо впливає стан пацієнтів а-інтерферон.

Що стосується призначення препаратів, то за результатами аналізів на лейкоцити 30-50*109/л пацієнту призначається мієлосан у кількості 2-4 мг/добу. При підвищенні показників до 60-150*109/л доза препарату збільшується до 6 мг/добу. Якщо лейкоцитоз перевищує ці показники, добову дозу мієлосану підвищують до 8 мг. Ефект помітний приблизно на 10 день від початку терапії. Гемограма нормалізуватиметься на тлі зменшення габаритів селезінки приблизно під час 3-6 тижнів терапії, коли загальна доза препарату складе 250 мг. Далі лікар призначає підтримуюче лікування шляхом прийому мієлосану раз на тиждень у дозі 2-4 мг. Можна замінити підтримуючу терапію регулярними курсами препарату у разі загострення процесу, якщо кількість лейкоцитів підвищиться до 20-25*109/л на тлі збільшення селезінки.

Променеву терапію (опромінення) призначають як первинного лікування деяких випадках, коли основним симптомом стає спленомегалия. Опромінення призначають тільки якщо рівень лейкоцитів в аналізах вище 100* 109/л. Щойно показник знизиться до 7-20*109/л, опромінення припиняють. Приблизно через місяць призначають підтримку організму мелосаном.

Під час лікування прогресуючої фази хронічного мієлолейкозу призначають хіміотерапію моно- та полі-виду. Якщо аналізи показують значний лейкоцитоз, а мієлосан не дає ефекту, мієлобромол призначають по 125-250 мг на добу, контролюючи показники периферичної крові. Приблизно через 2-3 тижні гемограма нормалізується, після чого можна розпочинати підтримуючу терапію шляхом прийому мієлобромолу по 125-250 мг один раз на 7-10 днів.

У разі серйозної спленомегалії призначають допан, якщо інші ліки та засоби проти лейкозу не дають потрібного ефекту. У цьому випадку допан приймають по 6-10 мг один раз на 4-10 днів (за призначенням лікаря). Проміжок між прийомами препаратів залежатиме від того, з якою швидкістю зменшується кількість лейкоцитів у крові та як змінюється розмір селезінки. Щойно число лейкоцитів зменшиться до 5-7*109/л, допан можна скасовувати. Прийом ліків найкраще здійснювати після вечері, а потім приймати снодійне. Це зумовлено можливістю появи диспепсичних явищ. Для підтримуючої терапії лікар може призначити допам у дозуванні 6-10 мг один раз на 2-4 тижні, контролюючи показники гемограми.

Якщо лікарі спостерігають, що хвороба виявляє резистентність до допану, мієлосану, мієлобромолу та опромінення, то призначають пацієнтові гексафосфамід. Якщо в результатах аналізів кількість лейкоцитів досягає 100*109/л, то гексафосфамід призначають по 20 мг щодня, за показниками 40-60*109/л достатньо приймати 10-20 мг ліки двічі на тиждень. У міру зниження кількості аномальних лейкоцитів у крові лікар зменшує дозування ліків, а щойно показники знизяться до 10-15*109/л, лікування препаратом припиняють. Курс лікування зазвичай розрахований на дозу препарату 140–600 мг за 10–30 днів. Позитивні результати від лікування спостерігаються, як правило, через 1-2 тижні. У разі необхідності проводити підтримуючу терапію, гексафосфамід призначають по 10-20 мг один раз на 5-15 днів. Інтервали лікар призначає індивідуально з урахуванням динаміки лікування стану здоров'я пацієнта.

Для лікування прогресуючої фази хронічного мієлолейкозу призначають програми лікарських препаратів АВАМП та ЦВАМП. Програма АВАМП є два 10-денних курси з перервою на 10 днів. До переліку препаратів входять : цитозар (30 мг/м в 1 і 8 день внутрішньом'язово), метотрексат (12 мг/м в 2, 5 і 9 день внутрішньом'язово), вінкрістин (1,5 мг/м в 3 і 10 день внутрішньовенно), 6-меркаптопурин ( 60 мг/м2 щодня), преднізолон (50-60 мг/добу, якщо тромбоцитопенія менше 100*109/л). Якщо кількість лейкоцитів перевищує 40*109/л, зберігається гіпертромбоцитоз, то преднізолон не призначають.

Програма АВАМП – це цілий курс препаратів за аналогією до попередньої програми, але замість цитозару внутрішньом'язово призначають циклофосфан по 200-400 мг через день. Поліхіміотерапію проводять 3-4 рази протягом року, а в перервах між курсами призначають мієлосан за загальною схемою та 6-меркаптопурин (по 100 мг щодня протягом 10 діб з 10-денною перервою).

При лікуванні хронічного мієлолейкозу, включаючи бластні кризи, призначають гідроксикарбамід. Він має протипоказання: лейкопенія (кількість лейкоцитів нижче 3*109/л) та тромбоцитопенію (тромбоцитів в аналізах менше 100*109/л). Спочатку препарат призначають по 1600 мг/м щодня. Якщо лейкоцитів у крові стає менше 20*10/л, то препарат призначають по 600 мг/м, а якщо кількість лейкоцитів спадає до 5*109/л, препарат скасовують.

У разі резистентності до цитостатиків та прогресування мієлолейкозу лікарі можуть призначити лейкоцитафарез паралельно з однією із наведених вище схем поліхіміотерапії. Показаннями до лейкоцитафарезу стають клінічні прояви стазу в судинах мозку (зниження слуху та головного болю, відчуття «припливів», тяжкості в голові) на тлі гіпертромбоцитозу та гіперлейкоцитозу.

У стадії бластного кризу призначають хіміотерапію, що діє при гострих лейкозах. При анемії, інфекційних ускладненнях призначають переливання маси еритроцитів, тромбоконцентрату та антибактеріальну терапію.

Якщо у пацієнта діагностовано екстрамедулярні пухлинні утворення (гланди, що перекривають горло та ін.), що загрожують його життю, тоді призначається променева терапія.

До трансплантації кісткового мозку вдаються у разі хронічного мієлолейкозу у хронічній фазі. Завдяки трансплантації ремісія настає приблизно у 70% пацієнтів.

Спленектомія у разі хронічного мієлолейкозу призначається при розриві селезінки та стані, що загрожує розривом. Показаннями можуть бути: важкий стан дискомфорту в животі, що пов'язано з величезними розмірами селезінки, а також больовий синдром на фоні повторних периспленітів, глибока тромбоцитопенія, гемолітичний криз, синдром блукання селезінки з ризиком перекручування ніжки.

Прогноз при хронічному мієлолейкозі

Хвороба відноситься до небезпечних для життя станів. Більшість пацієнтів прощаються з життям на акселеративній та термінальній стадії захворювання. Приблизно до 10% пацієнтів, які мають діагностований мієлолейкоз, помирають протягом 2 років. Після фази бластного кризу тривалість життя може становити до півроку.

Якщо вдасться домогтися ремісії за термінальної фази, термін життя пацієнта може тривати до року. Тим не менш, на будь-якій стадії захворювання не слід здаватися. Ймовірно, що статистика не включає всіх випадків, коли захворювання вдалося загасити і продовжити термін життя з ним на кілька років, можливо, і на десятки років.

Профілактика Хронічного мієлоїдного лейкозу
До яких лікарів слід звертатися, якщо у Вас хронічний мієлоїдний лейкоз

Що таке Хронічний мієлоїдний лейкоз

Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ)посідає третє місце серед усіх лейкозів. На його частку припадає близько 20% випадків раку крові. На даний момент у Росії зареєстровано понад 3 тисячі хворих. Найменшому з них лише 3 роки, найстаршому – 90.

Захворюваність на ХМЛстановить 1-1,5 випадки на 100 000 населення на рік (15-20% від усіх випадків гемобластозів у дорослих). Хворіють переважно люди середнього віку: пік захворюваності посідає вік 30-50 років, близько 30% становлять хворі старше 60 років. У дітей ХМЛ зустрічається рідко, складаючи не більше 2-5% від числа всіх лейкозів. Чоловіки хворіють дещо частіше за жінок (співвідношення 1:1,5).

Що провокує Хронічний мієлоїдний лейкоз

Як і переважна більшість інших лейкозів, хронічний мієлоїдний лейкозвиникає в результаті набутого (тобто не вродженого) ушкодження хромосомного апарату однієї-єдиної стовбурової клітини кісткового мозку.

Точна причина такої зміни хромосом у пацієнтів з ХМЛ поки що невідома. Швидше за все відбувається випадковий обмін генетичним матеріалом між хромосомами, які на певній стадії життя клітини розташовані в безпосередній близькості один від одного.

Залишається спірним питання про вплив на захворюваність на ХМЛ таких факторів, як малі дози радіації, слабке електромагнітне випромінювання, гербіциди, інсектициди і т.д. Серед хімічних агентів зв'язок із виникненням ХМЛ встановлено лише для бензолу та іприту.

Субстрат хронічного мієлолейкозускладають в основному дозрівають і зрілі клітини гранулоцитарного ряду (метамієлоцити, паличкоядерні та сегментоядерні гранулоцити).

Патогенез (що відбувається?) під час Хронічного мієлоїдного лейкозу

Вважається, що ключову роль у виникненні хронічного мієлолейкозу відіграє транслокація t(9;22), що веде до утворення химерного гена BCR-ABL1. При цьому 1-й екзон гена ABL1 заміщається різним числом 5"-кінцевих екзонів гена BCR. Химерні білки Bcr-Abl (один з них - білок p210BCR-ABL1) містять N-кінцеві домени Bcr та С-кінцеві домени Abl1.

Здатність химерних білків викликати пухлинну трансформацію нормальних стовбурових кровотворних клітин продемонстрована in vitro.

Про онкогенність білка p210BCR-ABL1 свідчать також експерименти на мишах, які отримали летальну дозу опромінення. Коли їм трансплантували клітини кісткового мозку, які були заражені несучим геном BCR-ABL1 ретровірусом, у половини мишей розвивався мієлопроліферагавний синдром, що нагадував хронічний мієлолейкоз.

Інші докази ролі білка p210BCR-ABL1 у розвитку хронічного мієлолейкозу випливають із експериментів з антисмисловими олігонуклеотидами, комплементарними транскрипту гена BCR-ABL1. Показано, що ці олігонуклеотиди пригнічують зростання колоній пухлинних клітин, при цьому нормальні гранулоцитарні та макрофагальні колонії продовжують зростати.

Злиття гена BCR з геном ABL1 призводить до того, що збільшується тирозинкіназна активність білка Abl1, слабшає його здатність зв'язуватися з ДНК, а зв'язування з актином посилюється.

У той самий час детальний механізм переродження нормальних клітин кісткового мозку пухлинні невідомий.

Механізм переходу захворювання від розгорнутої стадії до бластного кризу теж незрозумілий. Пухлинному клону властива ламкість хромосом: крім транслокації t(9;22) в пухлинних клітинах можуть з'явитися трисомія по 8-й хромосомі, делеція в 17р. Накопичення мутацій призводить до зміни властивостей пухлинних клітин. За даними одних дослідників, швидкість розвитку бластного кризу залежить від локалізації точки розриву гена BCR. Інші дослідники ці дані заперечують.

У ряду хворих на розвиток бластного кризу супроводжують різноманітні мутації гена TP53 і гена RB1. Зрідка трапляються мутації генів RAS. Є поодинокі повідомлення про появу у хворих на хронічний мієлолейкоз білка p190BCR-ABL1 (його часто виявляють у хворих на гострі лімфобластні лейкози та іноді у хворих на гострі мієлоїдні лейкози), а також мутацій гена MYC.

Перед бластним кризом може відбуватися метилювання ДНК у локусі гена BCR-ABL1.

Є також відомості про участь у прогресії хронічного мієлолейкозу ІЛ-1бету.

Подані дані свідчать, що пухлинна прогресія обумовлена кількома механізмами, проте точна роль кожного їх невідома.

Симптоми Хронічного мієлоїдного лейкозу

Момент виникнення хронічного мієлоїдного лейкозу, Як і будь-якого іншого лейкозу, не має симптомів і завжди проходить непоміченим. Симптоматика розвивається тоді, коли загальна кількість пухлинних клітин починає перевищувати 1 кг. Більшість пацієнтів скаржаться на загальне нездужання. Вони швидше втомлюються, і за фізичної роботі вони можуть виникати задишка. Внаслідок анемії шкіра стає блідою. Пацієнти можуть відчувати дискомфорт у лівій половині черевної порожнини, спричинений збільшенням селезінки. Нерідко пацієнти втрачають у вазі, відзначають посилену пітливість, схуднення та нездатність переносити спеку. При клінічному огляді найчастіше єдиною патологічною ознакою є збільшення селезінки. Збільшення розмірів печінки та лімфатичних вузлів у ранній стадії ХМЛ практично не зустрічається. Приблизно у чверті хворих на хронічний мієлоїдний лейкоз виявляють цілком випадково, під час планового медичного обстеження. Іноді діагноз ХМЛ ставиться вже на агресивнішій стадії - акселерації або бластного кризу.

Хронічний мієлоїдний лейкоз (хронічний мієлоз) протікає у дві стадії.

Перша стадія – доброякісна, триває кілька років, характеризується збільшенням селезінки.

Друга стадія – злоякісна, триває 3-6 місяців. Селезінка, печінка, лімфатичні вузли збільшені, з'являються лейкозні інфільтрації шкіри, нервових стовбурів, мозкових оболонок. Розвивається геморагічний синдром.

Часто реєструються інфекційні захворювання. Типові ознаки інтоксикації – слабкість, пітливість. Іноді першим симптомом є невеликий біль, тяжкість у лівому підребер'ї, що пов'язане зі збільшенням селезінки, надалі бувають інфаркти селезінки. Без видимої причини піднімається температура, з'являються біль у кістках.

У типовому випадку характерний нейтрофільний лейкоцитоз (підвищення рівня нейтрофілів) з появою молодих форм нейтрофілів, що супроводжується збільшенням кількості тромбоцитів, зменшенням вмісту лімфоцитів. У міру розвитку хвороби наростають анемія та тромбоцитопенія. У дітей найчастіше спостерігається ювенільна форма хронічного мієлолейкозу без збільшення кількості тромбоцитів, але з підвищеним вмістом моноцитів. Часто збільшується кількість базофілів, має місце підвищений рівень еозинофілів. У першу доброякісну стадію клітини кісткового мозку за всіма параметрами відповідають нормі. У другу стадію в кістковому мозку та крові з'являються бластні форми, відзначається швидке зростання числа лейкоцитів у крові (до кількох мільйонів на 1 мкл). Характерними ознаками кінцевої стадії є виявлення у крові уламків ядер мегакаріоцитів, пригнічення нормального кровотворення.

Хвороба протікає хронічно з періодами загострення та ремісіями. Середня тривалість життя – 3-5 років, але відомі окремі випадки тривалого перебігу хронічного мієлолейкозу (до 10-20 років). Клінічна картина залежить від стадії захворювання.

Прогнознеоднозначний та залежить від стадії захворювання. Протягом перших двох років після встановлення діагнозу помирають 10% хворих, кожен наступний рік - трохи менше 20%. Медіана виживання становить приблизно 4 роки.

Для визначення стадії захворювання та ризику летального результату використовують прогностичні моделі. Найчастіше це моделі, засновані на багатофакторному аналізі найважливіших прогностичних ознак. Одна з них – індекс Сокала – враховує відсоток бластних клітин у крові, розміри селезінки, число тромбоцитів, додаткові цитогенетичні порушення та вік. У моделі Тура та комбінованої моделі Кантарджана враховується кількість несприятливих прогностичних ознак. До таких ознак відносяться: вік 60 років та старше; значна спленомегалія (нижній полюс селезінки виступає з лівого підребер'я на 10 см або більше); вміст бластних клітин у крові або в кістковому мозку, що дорівнює або перевищує 3% і 5% відповідно; вміст базофілів у крові або в кістковому мозку, що дорівнює або перевищує 7% і 3% відповідно; рівень тромбоцитів, що дорівнює або перевищує 700000 1/мкл, а також всі ознаки стадії прискорення. За наявності перелічених ознак прогноз украй несприятливий; ризик летального результату протягом першого року захворювання втричі більший за звичайний.

Діагностика Хронічного мієлоїдного лейкозу

Картина крові та кісткового мозкуУ типовому випадку характерний нейтрофільний лейкоцитоз з появою молодих форм нейтрофілів, що супроводжується гіпертромбоцитозом, лімфоцитопенією. У міру розвитку хвороби наростають анемія та тромбоцитопенія. У дітей найчастіше спостерігається ювенільна форма хронічного мієлолейкозу без гіпертромбоцитозу, але з високим моноцитозом. Часто збільшується кількість базофілів, має місце еозинофілія. У першу доброякісну стадію клітини кісткового мозку за всіма параметрами відповідають нормі. У другу стадію в кістковому мозку та крові з'являються бластні форми, відзначається швидке зростання числа лейкоцитів у крові (до кількох мільйонів на 1 мкл). Характерними ознаками термінальної стадії є виявлення у крові уламків ядер мегакаріоцитів, пригнічення нормального кровотворення.

Діагноз хронічного лейкозу встановлюється виходячи з скарг, огляду, аналізів крові, біопсії, цитогенетичного аналізу. Допомагають встановлення діагнозу і такі допоміжні методи обстеження, як ПЕТ-КТ, КТ, МРТ.

Діагноз ставиться за картиною крові.Вирішальне значення має пункція кісткового мозку. Диференціальний діагноз проводять з лімфогранулематозом та лімфосаркоматозом.

Хронічного мієлоїдного лейкозу

У розгорнутій стадії хвороби призначають малі дози мієлосану, зазвичай, протягом 20-40 днів. При падінні лейкоцитів до 15 000-20 000 за 1 мкл (15-20 Г/л) переходять до підтримуючих доз. Паралельно з мієлосаном використовують опромінення селезінки. Крім мієлосану, можливе призначення мієлоброму, 6-меркаптопурину, гексафосфаміду, гідроксимочевини. На етапі бластного кризу хороший результат дає комбінація препаратів: вінкристин-преднізолон, цитозар-рубоміцин, цитозартіогуанін. Застосовують трансплантацію кісткового мозку.

Хронічний мієлолейкоз – хвороба крові пухлинної етіології. При її розвитку спостерігається безконтрольне зростання та розмноження всіх росткових кров'яних клітин. Патологічні зміни в одній з хромосом викликають утворення мутованого гена, який стає причиною порушення кровотворення в червоному кістковому мозку і, як наслідок, — посиленого росту клітин.

Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду (МКБ 10) надає захворюванню на код С92. Воно може протікати у 3 формах, що залежить від стадії. З урахуванням того, наскільки своєчасно діагностували хронічний мієлолейкоз, визначають максимальну тривалість життя хворого.

Причини розвитку

Зростання та функціонування здорових клітин в організмі відбувається на основі інформації, яку містять хромосоми. Коли конкретна клітина ділиться, це створює нову копію ДНК у хромосомах. Якщо такий процес поділу порушений, можуть утворюватися гени, що мутують, які і впливають на розвиток онкологічних патологій.

В людини є гени, які стимулюють процес розвитку клітин – онкогени. Також містяться і гени, які уповільнюють їхнє зростання, що необхідно для смерті клітини в потрібний час – супресори. При порушенні діяльності таких генів спостерігається переродження здорових клітин в онкологічні та виключення з даного процесу супресорів.

Сучасна медицина немає досить конкретних відомостей у тому, чому розвивається хронічний мієлолейкоз, зокрема і гострий. Це питання перебуває у стадії вивчення. Є припущення, що на розвиток захворювання впливають деякі фактори:

Вплив на організм радіоактивного опромінення. Доказом цього можна назвати випадок із Нагасакі та Хіросимою. Історія хвороби (МКБ 10 - С92) японців, що знаходяться в області аварії, свідчить, що більшість з них були схильні до розвитку хронічного мієлолейкозу.
Вірусне ураження організму, а також електромагнітні промені та хімічні речовини, що впливають на організм. Такий чинник, як потенційна причина розвитку захворювання, сьогодні ще розглядається дослідниками.
Спадкова схильність. Люди, які страждають на вроджені хромосомні патології, знаходяться в зоні підвищеного ризику захворюваності на мієлоїдний лейкоз. У більшості випадків – це особи, у яких діагностовано синдром Дауна чи Клайнфелтера.
Лікування пухлиноподібних новоутвореньпевними медикаментами на кшталт цитостатиків у комплексі з опроміненням.

Всі такі фактори викликають структурне порушення клітинних хромосом в червоному кістковому мозку і утворення нових ДНК з аномальною будовою. При цьому кількість останніх починає настільки збільшуватися, що вони витісняють здорові клітини. У цей час спостерігається безконтрольне зростання аномальних клітин за аналогією до ракових.

Стадії розвитку захворювання

Більшість людей (близько 80%) звертаються до лікарні вже під час того, коли захворювання переходить у хронічний перебіг. У цей час спостерігається злегка виражені симптоми мієлолейкозу, які нерідко плутають із звичайною перевтомою: загальне нездужання, зниження працездатності, посилене потовиділення.

Хронічна форма захворювання може протікати безсимптомно протягом 2-3 місяців, інколи ж і набагато довше – до кількох років. У деяких випадках мієлолейкоз діагностують випадково, проводячи аналіз крові виявлення іншої патології в організмі.

Хронічний мієлолейкоз може супроводжуватися ускладненнями у формі підвищення загальної температури до високих показників, больового синдрому в ділянці лівого підребер'я та ін. За наявності ускладнень дана форма захворювання розвивається протягом 4 років і більше.

Якщо не розпочати своєчасно лікування захворювання на хронічну стадію, воно переходить у 2 стадію – акселерацію. Незрілі лейкоцити посилено виробляються, доходячи до обсягу 10-19%. Ця стадія триває приблизно протягом року. На даному етапі розвитку приєднується інша симптоматика, яка посилює загальний стан хворого: розвивається анемія, відбувається збільшення селезінки, а лікарські препарати, що використовуються в лікуванні, не дають тієї ефективності, як на початковому етапі розвитку захворювання.

Якщо не розпочати лікування на стадії акселерації, хвороба переходить у термінальну стадію, патогенез якої характеризується збільшенням числа злоякісних клітин у кістковому мозку та повною відсутністю у ньому здорових клітин. У такому разі результат найменш сприятливий і призначене лікарем лікування, найчастіше, виявляється вже неефективним.

Симптоми

Хронічний мієлоцитарний лейкоз (ХМЛ) може мати різну симптоматику, що залежить від того, на якій стадії розвивається захворювання. Спільними для всіх стадій симптомами можна назвати:

виражене загальне нездужання;
зниження ваги;
зниження чи повна втрата апетиту (залежно від стадії захворювання);
селезінка та печінка при хронічному мієлолейкозі збільшуються;
збліднення шкірних покривів;
больовий синдром у кістках;
посилення пітливості.

Якщо розглядати клініку захворювання з урахуванням його стадії, вона має такий вигляд:

Хронічна: швидке насичення під час їди, больовий синдром у лівому підребер'ї, задишка і відчуття нестачі повітря при фізичному навантаженні, головний біль, порушення зорової функції. У чоловіків може виникати тривала болісна ерекція.
Стадія акселерації. На даному етапі розвивається анемія прогресуючого перебігу, загальні патологічні симптоми посилюються у своїй інтенсивності, патологічні лейкоцитарні клітини перебувають на підвищеному рівні вмісту крові.
Термінальна. Загальний стан хворого погіршується критичних показників. Виникає гарячковий синдром, загальна температура підвищується до максимальної позначки. Також розвиток термінального мієлозу характеризується кровотечею через слизові оболонки, шкірні покриви, кишечник. За рахунок збільшення селезінки та печінкових часток виникає больовий синдром у лівому підребер'ї та почуття тяжкості.

Діагностика

На різних стадіях розвитку захворювання потрібна специфічна діагностика. На початковому етапі перебігу призначають:

Проведення загального аналізу крові. Дослідження допомагає виявити незначне зниження складових крові: гемоглобіну та еритроцитів. Часто їх рівень залишається в нормі на стадії розвитку хвороби. Можна виявити наявність помірного тромбоцитозу, базофілії, еозинофілії. Картина крові при хронічному мієлолейкозі показує лейкоцитоз із показниками 15-30*109/л.
Проведення біохімічного аналізу. Діагностика показує підвищення вмісту сечової кислоти в організмі.
Проведення стернальної пункції кісткової речовини. Мегакаріоцити перевищені у своєму рівні вмісту, а також гранулоцитарні клітини молодих форм.

На стадії акселерації необхідно проведення наступних діагностичних заходів:

На термінальній стадії виявити патологію можна проведенням:

Загального аналізу крові, який допомагає виявити критичне зниження обсягу еритроцитів, тромбоцитів та гемоглобіну, підвищення обсягу базофілів до 20%. Лейкоцитоз досягає 500-1000 * 109/л.
Стернальній пункції, Що допомагає виявити критичне збільшення вмісту злоякісних клітин у мозковій речовині, а також базофілів та еозинофілів.
Цитогенетичного аналізущо допомагає виявити наявність філадельфійської хромосоми в організмі

Як лікувати хворобу

Мієлоїдна хвороба крові потребує специфічного лікування, тип якого визначають з урахуванням стадії перебігу. У тому випадку, якщо клініка захворювання не сильно виражена або зовсім відсутня, призначають дотримання правильного раціону харчування, прийом вітамінних препаратів, проведення загальнозміцнюючих процедур. В даному випадку потрібно систематичне спостереження у лікаря.

Якщо приєдналися явно виражені симптоми, призначають прийом лікарських засобів-цитостатиків, які блокують зростання патологічних клітин. Незважаючи на високу ефективність препаратів, вони здатні викликати побічні явища: нудоту, загальне погіршення здоров'я, випадання волосяного покриву, запалення шлунка або кишечника.

У важких випадках проводять пересадку кісткового мозку та переливання крові. Іноді таке лікування допомагає назавжди позбавити людину захворювання. Єдина умова – повна сумісність донорської речовини із кістковим мозком хворого.

Народні засоби у лікуванні хронічного лейкозу не будуть ефективними. Такі використовують лише зміцнення імунітету людини підвищення захисних сил організму. Відмінним медикаментозним засобом у терапії захворювання вважається Глівек, за допомогою якого можна спричинити гематологічну ремісію патології. Речовини, що входять до складу препарату, блокують і знищують філадельфійську хромосому.

У вкрай тяжкому випадку необхідна повна резекція (видалення) селезінки, що дозволяє поліпшити загальний стан хворого та підвищити ефективність терапії, що проводиться.

В сучасний час пухлинні захворювання крові зустрічаються досить часто серед людей різного віку та статевої приналежності, при цьому в кожному п'ятому випадку спостерігається хронічний мієлолейкоз (ХМЛ). Ця патологія є небезпечним онкологічним захворюванням і стовбурових клітин кісткового мозку, які втрачають здатність виконувати своє призначення і починають активно розмножуватися, порушуючи діяльність системи кровотворення. При несвоєчасному лікуванні патологія призводить до смерті.

Опис недуги

Хронічний мієлобластний лейкоз – патологія, яка вражає стовбурові клітини внаслідок генної мутації незрілих мієлоїдних клітин, що утворюють еритроцити, тромбоцити та інше. З цієї причини в організмі людини з'являється аномальний ген, який перетворює в кістковому мозку здорові кров'яні клітини на лейкозні (бласти). Через деякий час ріст кісткового мозку зупиняється, по кровотоку бласти поширюються по всьому організму, вражаючи внутрішні органи. Цю патологію в народі називають білокрів'я, на початковій стадії розвитку якої збільшується кількість лейкоцитів та базофілів.

Зверніть увагу! ХМЛ поступово розвивається протягом тривалого періоду часу. Головною небезпекою при цьому виступає той факт, що без спеціальної терапії захворювання набуває гострої форми, внаслідок чого хворий помирає протягом кількох місяців.

Епідеміологія

Мієлолейкоз розвивається у кожному п'ятому випадку з усіх пухлинних захворювань крові. У всьому світі недуга виникає в однієї людини зі ста тисяч. Дана патологія спостерігається однаковою мірою як у чоловіків, так і у жінок, найчастіше її діагностують у людей віком від тридцяти до сорока років. Діти захворювання виявляється дуже рідко. Країни Північної Америки та Європи знаходяться на третьому місці за чисельністю хворих на цю недугу, Японія – на другому місці. За останні кілька десятків років епідеміологічні дані щодо хронічного мієлоцитарного лейкозу не змінилися.

Причини появи онкології

Сучасна медицина нині в повному обсязі вивчила причини розвитку мієлолейкозу. До можливих причин медики відносять:

аномальну мутацію стовбурової клітини, яка починає створювати собі подібні клітини крові (клони), що з часом потрапляють у внутрішні органи та тканини;
вплив на організм токсинів та радіації;
результати проведення променевої або хіміотерапії для лікування іншої онкологічної недуги;
використання тривалий час медичних препаратів, чия дія спрямована на ліквідацію пухлин;
інфекційні та вірусні захворювання, синдром Дауна або Клайнфелтера;
спадкова схильність, коли спостерігається мутація 9 та 22 хромосом.

Через мутацію хромосом у клітинах кісткового мозку з'являється нова злоякісна ДНК, що з часом замінює здорові клітини. Нові клітини - клони починають активно безконтрольно розмножуватися, вони не гинуть, потрапляють із кісткового мозку до крові. При цьому спостерігається зниження кількості дозрілих лейкоцитів та переважання незрілих лейкоцитів, які порушують функції крові.

Стадії розвитку захворювання

Мієлоїдна лейкеміяхронічний характер має три стадії розвитку:

Хронічна стадія розвивається за відсутності своєчасного лікування, захворювання на цьому етапі діагностується у 85% пацієнтів. У цей період спостерігається стабільність у стані хворого, ознаки патології виявляються у мінімальній кількості та не завдають дискомфорту. Тривалість цієї стадії становить від трьох до чотирьох років залежно від того, наскільки рано розпочато лікування. Зазвичай ХМЛ виявляється випадково під час проведення аналізу крові. Якщо лікування вчасно розпочато, настає наступна стадія захворювання.
Акселеративна стадія, за якої починається активне зростання аномальних клітин крові. Дана фаза протікає близько одного року, при цьому можливий розвиток нових патологій на додаток до аномальної хромосоми.

Зверніть увагу! Число незрілих лейкоцитів на цій стадії постійно зростає, але існує можливість повернути захворювання на хронічну фазу при використанні правильного лікування. Інакше розвивається остання стадія недуги.

Бластний криз або термінальна стадія, що є останньою фазою захворювання, характеризується наявністю нових аномалій хромосом. Тут кістковий мозок повністю замінюється патологічними клітинами. Ця фаза хвороби має схожість з гострим лейкозом, прогноз при неефективному лікуванні несприятливий, недуга закінчується летальним кінцем. Зазвичай триває бластовий криз близько шести місяців.

Деякі хворі під час постановки діагнозу перебувають у термінальної стадії розвитку патології, тому ризик розвитку смертельного результату у разі дуже високий.

Симптоми та ознаки патології

На початковій стадії розвитку захворювання не виявляє симптомів. Іноді може спостерігатися загальна слабкість та швидка стомлюваність. Як правило, пацієнти не звертають уваги на ці ознаки і не звертаються до медичного закладу. Патологію у хронічній фазі можна виявити під час аналізу крові.

Згодом у людини починає знижуватися маса тіла, йде апетит, спостерігається потовиділення під час сну. Потім з'являються болі під лівим ребром, які спричинені збільшенням селезінки. З цієї ж причини легені та шлунок здавлюються, що призводить до порушення дихання та больових відчуттів у ділянці голови. Рівень гемоглобіну та тромбоцитів у крові значно зменшується, тому виникає ризик розвитку тромбів, інфаркту міокарда, інсульту чи інфаркту селезінки, порушення зору.

Потім хвороба перетворюється на фазу акселерації. І тут людина починає відчувати явні ознаки патології. У нього спостерігаються болючі відчуття в кістках і суглобах, підвищення температури тіла, збільшення живота через патологію селезінки, інтоксикація організму. Згодом з'являється свербіж шкірних покривів, почуття жару.

Гострий мієлобластний лейкоз (ОМЛ), який з'являється на термінальній стадії, характеризується підвищенням температури до небезпечних показників, хворий починає втрачати вагу, відбувається інфаркт селезінки. Людина перебуває у дуже тяжкому стані, поступово розвивається бластний криз. Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) викликає розвиток фіброзу кісткового мозку, тривалість життя людини в такому стані досить мала і залежить від підтримуючої терапії.

Зверніть увагу! Супутніми симптомами на різних стадіях розвитку патології є збільшення лімфатичних вузлів, розвиток анемії, порушення роботи ЦНС, тромбоцитопенія та інше.

Діагностика

ХМЛ, як і інший мієлоїдний лейкоз, діагностується онкологом. Спочатку хворий здає аналіз крові, де можна виявити збільшення кількості білих клітин, які ще не дозріли, звертають увагу на підвищену кількість еритроцитів та тромбоцитів. Також цей аналіз дає можливість визначити порушення у роботі селезінки та печінки. За результатами аналізу можна поставити попередній діагноз та визначити фазу захворювання.

Потім лікарнаправляє на біопсію кісткового мозку, який береться з головки стегнової кістки чи грудини. Спільно з біопсією проводять аспірацію кісткового мозку, внаслідок якої можна виявити патологічну хромосому. З цією ж метою застосовують ПЛР, в результаті якого виявляють у червоній кістковомозковій речовині аномальний ген.

Нерідко проводиться цитохімічна діагностика, яка дозволяє виявити патологічний процес в організмі, а й диференціювати захворювання від інших варіантів онкології крові. Також використовують цитогенетичну діагностику, при якій вивчають хромосоми та гени пацієнта.

До інструментальних методів дослідження відносять УЗД, МРТ та КТ, які дозволяють виявити метастази, а також стан органів, тканин та головного мозку.

Лікування онкології крові

На стадії розвитку захворювання лікування використовують медикаментозне. Медики часто призначають "А-інтерферон", "Мієлосан". Полегшення настає шостому тижні прийому препаратів. Потім проводиться підтримуюча терапія, у разі загострення захворювання проводять курси лікування «Мієлосаном». Якщо цей препарат виявляється неефективним, використовують «Мієлобромол» протягом трьох тижнів. У крайньому випадку лікар призначає «Допан» або «Гексафосфамід».

Також для лікування патології вдаються хіміотерапії з використанням хімічних препаратів, які знижують зростання пухлинних клітин, сприяють їхньому руйнуванню. Цей метод використовують на різних стадіях недуги. Він має побічні дії, що виражаються у порушенні діяльності ШКТ, появі алергічних реакцій, болів у м'язах, судомах. Після курсу хіміотерапії лікар призначає "Інтерферон" з метою відновлення імунної системи.

Якщо хіміотерапія виявилася неефективною, вдаються до . Також її можуть використовувати під час підготовки пацієнта до пересадки кісткового мозку.

Зверніть увагу! У деяких випадках проводять видалення селезінки через наявність сильного больового синдрому в ділянці живота, значного збільшення органу або при загрозі його розриву.

З метою запобігання розвитку мікроскопічних тромбозів та набряку сітківки очей медики призначають лейкоцитофорез. У разі проводиться очищення крові від патологічних клітин.

Пересадка кісткового мозку

Ця процедура значно збільшує ймовірність одужання пацієнта. Як донора часто виступають родичі хворого. Після проведення різних тестів на сумісність пацієнта починають готувати до операції близько одного тижня. За цей період часу він проходить курс променевої та хіміотерапії.

При операції до кровообігу пацієнта надходять донорські стовбурові клітини, які накопичуються в кістковому мозку і вже через один місяць починають там функціонувати. У цей час у хворого знижений імунітет, тому йому призначають медикаментозні препарати зниження ризику відторгнення донорських клітин. Також лікар призначає антибактеріальні та протигрибкові медикаменти. Поступово самопочуття хворого покращується, кістки та м'які тканини, кров очищаються від патологічних клітин та починають нормально функціонувати. Повне відновлення проходить через кілька місяців, у цей термін пацієнт перебуває під наглядом лікаря.

Зверніть увагу! Повне одужання можливе лише при пересадці стовбурових клітин. У цьому випадку вони мають повністю однакові у пацієнта та донора.

Прогноз та профілактика

При діагностуванні хронічної стадії захворювання та своєчасно проведеній пересадці кісткового мозку можливе повне одужання пацієнта. Більшість людей помирає за наявності у них фази акселерації чи бластного кризу. У 10% їх смертельний результат відбувається протягом двох років після постановки діагнозу. При термінальній стадії розвитку захворювання людина може прожити ще півроку, якщо лікування дало позитивні результати, почалася ремісія, то тривалість життя збільшується до одного року.

Методів профілактики ХМЛ у сучасній медицині не розроблено, оскільки досі не з'ясовано точних причин розвитку патології. Медики рекомендують вести здоровий спосіб життя, не зловживати медикаментозними препаратами при лікуванні різних захворювань, а також уникати радіації.

Клінігський аналіз крові при хронічному мієлолейкозі. У периферичній крові на момент діагностики виявляється лейкоцитоз, зазвичай більше 50 10 9 /л (можливий і нижчий рівень лейкоцитів - 15-20 109/л) зі зсувом вліво за рахунок паличкоядерних нейтрофілів, метамієлоцитів, мієлоцитів, редко.

Можуть виявлятися поодинокі бластні клітини(Прогностично несприятливий ознака). Характерна еозинофільно-базофільна асоціація – збільшення кількості еозинофілів та базофілів, часто морфологічно аномальних. У 30% випадків визначається нормохромна нормоцитарна анемія легкого ступеня; у 30% хворих виявляється тромбоцитоз; рідше – тромбоцитопенія (несприятлива ознака).

Мієлограма при. При дослідженні мієлограми (яка не завжди необхідна для постановки діагнозу) виявляються гіперклітинний кістковий мозок та гіперплазія нейтрофілів (лейкоеритробластичне співвідношення досягає 10-20:1 і більше). Гранулоцити при хронічному мієлолейкозі мають практично нормальну фагоцитарну та бактерицидну активність.
Кількість клітин базофільного та еозинофільного рядівзбільшено, нерідко трапляються аномальні форми; можливий мегакаріоцитоз.

Гістологічне дослідження кісткового мозку при хронічному мієлолейкозі. При дослідженні кісткового мозку методом трепанобіопсії виявляється його гіперклітинність та виражена мієлоїдна гіперплазія (лейко-еритробластичне співвідношення більше 10:1); кількість попередників еритроцитів зменшено. Мегакаріоцитоз відзначається у 40-50%, можливий морфологічний атипізм клітин. При прогресуванні (фаза акселерації) нерідко розвивається ретикуліновий, рідше – колагеновий фіброз кісткового мозку.

Цитогенетичне та молекулярно-генетичне дослідження при хронічному мієлолейкозі. При цитогенетичному дослідженні у 95-97% хворих виявляється Ph-хромосома. За відсутності Ph-хромосоми методом флюоресцентної гібридизації in situ (FISH) можна виявити 1 клітину з транслокацією BCR-ABL на 200-500 нормальних клітин. Метод зручний для моніторингу мінімальної залишкової хвороби, виконується на зразках периферичної крові, цитологічних та морфологічних препаратах крові та кісткового мозку, зрізах гістологічних препаратів.

Для діагностики та моніторування захворювання використовується також ПЛР, яка дозволяє виявити одну патологічну клітину серед 10 4 -10 6 нормальних.

При негативних результатах обох методів(цитогенетичного та молекулярно-генетичного) діагностується один із варіантів МДС/МПЗ.

При молекулярно-генетичних дослідженняху хворих на фазі акселерації та бластному кризі виявляються пошкодження ряду генів (ТР53, RBI, MYC, RAS, pl6, AML1, EVI1), проте їх роль у трансформації захворювання поки не встановлена.

Цитохімічні дослідження при хронічному мієлолейкозі. Характерною цитохімічною ознакою розгорнутої фази хронічного мієлолейкозу є різке зниження рівня лужної фосфатази нейтрофілів – до 2-4 од. (норма – 8-80 од.). Нормальні чи підвищені показники не виключають діагнозу хронічного мієлолейкозу.

Біохімічні дослідження при хронічному мієлолейкозі. Характерно збільшення рівня сироваткового вітаміну В12 та вітамін В12-зв'язуючої здатності сироватки крові внаслідок збільшеної продукції транскобаламіну гранулоцитами. Підвищене руйнування клітин призводить до гіперурикемії, особливо при цитостатичній терапії. Може виявлятися також підвищення залізозв'язувальної здатності сироватки крові, рівня гістаміну, зниження лейцинамінопептидази.

Діагноз хронічного мієлолейкозуставиться на підставі клініко-лабораторних даних (спленомегалія, лейкоцитоз зі зсувом в лейкоцитарній формулі вліво і наявністю проміжних форм нейтрофілів, еозинофільно-базофільна асоціація, посилений мієлопоез в кістковому мозку, низький рівень лужної фосфатази t ;22)(q34;qll.2) або гена BCR-ABL (цитогенетичними або молекулярно-генетичними методами).

Виділяють 3 стадії хронічного мієлолейкозу: хронічну, фазу акселерації та бластний криз.

Критерії визначення стадії хронічного мієлолейкозу (ВООЗ)

Хронічна фаза хронічного мієлолейкозу: - немає ознак інших фаз захворювання; немає симптомів (після лікування).

Фаза акселерації (за наявності однієї та більше ознак) хронічного мієлолейкозу:
1) 10-19% бластів у крові чи кістковому мозку;
2) кількість базофілів у периферичній крові не менше 20%;
3) персистуюча тромбоцитопенія (менше 100 10 9 /л), не пов'язана з лікуванням, або персистуючий тромбоцитоз більше 1000 10 9 /л, резистентний до терапії;
4) наростаючі спленомегалія та лейкоцитоз, резистентні до терапії (подвоєння кількості лейкоцитів менше 5 днів);
5) нові хромосомні зміни (поява нового клону).

Поряд з однією з перерахованих вище ознак фази акселерації зазвичай виявляється проліферація мегакаріоцитів, що асоціюється з ретикуліновим або колагеновим фіброзом, або виражена дисплазія гранулоцитарного паростка.

Бластний криз хронічного мієлолейкозу:
1) не менше 20% бластів у крові або кістковому мозку;
2) екстрамедулярна проліферація владних клітин;
3) велика кількість агрегатів бластних клітин у трепанобіоптаті.

Основна лабораторна ознака фази акселерації та бластного кризу – прогресуюче збільшення промієлоцитів та бластів у периферичній крові та кістковому мозку. При цитохімічних дослідженнях у фазі бластного кризу у 70% пацієнтів визначається мієлоїдний, у 30% - лімфоїдний варіант, які мають подібні риси відповідно до ОМЛ та ОЛЛ:
а) середній вік хворих з лімфоїдним кризом менший, ніж хворих з мієлоїдним;
б) нейролейкоз частіше розвивається у хворих із лімфоїдним кризом;
в) безпосередні результати лікування при лімфоїдному варіанті кризу значно краще.