Щемить у грудній клітці зліва. Біль у грудях зліва при ВСД, причини та способи позбутися. Зв'язок між болем та її причинами

Біль у грудях зліва – це тривожний і навіть лякаючий симптом, який рідко залишається поза увагою. До такої локалізації больових відчуттів люди ставляться серйозно, оскільки зазвичай пов'язують їх із проблемами серцево-судинної системи.

Причини болю у грудній клітці зліва

Насправді грудна клітка зліва може хворіти з різних причин. У більшості випадків вони дійсно пов'язані з хворобами серцево-судинної системи, але викликати болючі відчуття можуть і проблеми з іншими органами. З лівого боку розташовується як частина серцевого м'яза, а й інші важливі органи: наприклад, ліве легке і бронх. Крім того, біль може іррадіювати у ліву частину грудини з хребта або органів травної системи.

Серцево-судинні захворювання

Серцево-судинні захворювання найчастіше викликають характерні болі у грудях зліва. Це можуть бути стани, що загрожують життю людини або вказують на розвиток серйозних захворювань.

Інфаркт та ішемія

Біль у грудях зліва, що віддає в руку, є типовою ознакою інфаркту, коли серцевий м'яз запалюється та атрофується. А попередник цього захворювання – ішемічна хвороба серця, що виникає внаслідок порушення кровотоку через атеросклероз.

Перикардит

Якщо біль у грудях ліворуч різко коле, це може бути ознакою перикардиту. Перикардитом називають запалення серцевої сумки, яке викликають інфекції та аутоімунні процеси. Перикардит легко прийняти за інфаркт, але болючі відчуття при перикардиті знижуються при стоячому положенні людини.

Стенокардія

Стенокардія – це напад болю у грудній клітці зліва, як із інфаркті міокарда. Але виникає вона як результат сильних переживань, емоційних потрясінь і триває трохи більше 5 хвилин. Виникає стенокардія через недостатнє кровопостачання серця. Якщо біль у грудях зліва триває понад 5–7 хвилин, він може бути ознакою інфаркту міокарда.

Аневризм аорти

Гостра біль, що роздирає, у грудній клітці зліва є однією з ознак аневризми аорти. Аневризм аорти - це патологічне розширення артерії, що загрожує життю людини. Вона супроводжується утрудненням дихання, онімінням кінцівок, утрудненою мовою. Можливий летальний кінець в результаті розриву аорти, тому цей патологічний стан особливо небезпечний.

Захворювання дихальних органів

У грудній клітці людини знаходиться не тільки серце, але також бронхи та легені. Тому біль у грудях зліва може бути ознакою захворювань органів дихальної системи, серед яких також трапляються серйозні патологічні стани.

Плеврит

Гострий біль у грудях зліва, що посилюється при вдиху, характерний для плевриту. Оболонка легень – плевра – запалюється при інфекційних захворюваннях та виділяє особливий секрет, який дратує нервові закінчення та викликає біль. Плеврит супроводжує пневмонію та інші інфекційні хвороби легень.

Спонтанний пневмоторакс

Якщо цілісність плеври порушена (зазвичай через травми), в оболонку легень потрапляє при вдиху повітря, яке викликає болючі відчуття. Біль у ділянці грудної клітки з лівого боку супроводжується утрудненим диханням, слабкістю та запамороченням. Причиною спонтанного пневмотораксу може бути ураження плеври внаслідок хронічних захворювань.

Емфізема

При емфіземі легені втрачають здатність позбавлятися надлишкового повітря, що відбувається через втрату еластичності стінками бронхів. Біль у грудях зліва або над грудною клітиною може виникати через це серйозне захворювання, яке дає ускладнення у вигляді пневмотораксу та дихальної недостатності. Цей небезпечний стан потребує негайного лікування.

Емболія легеневої артерії

Легкі забезпечуються киснем через кровоносні судини, а попадання в легеневу артерію тромбу називають емболією. Дане захворювання проявляє себе ниючим болем у грудній клітці зліва та проблемами з диханням. Для емболії легеневої артерії характерне посилення болю при глибокому вдиху. Вона не пов'язана із серцево-судинними захворюваннями, але несе потенційну загрозу для життя людини.

Проблеми з хребтом

Хребет пов'язаний з багатьма органами, тому хребетний біль нерідко іррадіює в грудину. Нерідко тупий біль, що давить, зліва в грудній клітці може свідчити про проблеми в області грудного відділу хребта.

Остеохондроз

Біль у грудях та спині зліва при остеохондрозі з'являється зазвичай на серйозній стадії захворювання, коли виникають ускладнення у вигляді хребетної грижі. У грудному відділі остеохондроз найбільш складний, оскільки він досить часто супроводжується утрудненням дихання та обмеженням свободи рухів.

Травми

При травмах грудини може з'являтися ниючий або гострий біль у грудях зліва, іноді це ознака перелому ребра в лівій частині грудної клітки. Характер болю залежить від тяжкості травми. У деяких випадках при травмах хребта біль іррадіює у ліву частину грудей.

Інші причини болю у грудній клітці зліва

У деяких випадках біль у грудях зліва може бути ознакою захворювань шлунково-кишкового тракту. При рефлюкс це відбувається через те, що соляна кислота потрапляє в порожнину стравоходу. Рефлюкс – це наслідки захворювань шлунково-кишкового тракту та інших хронічних патологічних станів. Також різкий гострий біль у грудях зліва характерний для виразки шлунка, якщо захворювання почалося і розвивається бурхливо. Саме при виразці шлунка найскладніше діагностувати причину болю.

Діагностика

Такий складний симптом, як ниючий або гострий біль у грудях зліва, потребує ретельної діагностики. Де саме шукати її причину, вирішує, зібравши докладну інформацію про обставини, за яких виникає біль, та стан здоров'я пацієнта. При необхідності пацієнт може бути відправлений до вузького фахівця. Часто діагностику починають з виключення захворювань серцево-судинної системи - і відвідування, при необхідності пацієнту призначають. В інших випадках для діагностики захворювань, які викликають біль у грудях зліва, можуть бути призначені аналізи крові, ендоскопічні, ультразвукові та рентгенологічні дослідження.

Лікування

Біль у грудях зліва - це потенційно серйозний і неприємний симптом, який не пройде, якщо не усунути захворювання, що викликало його. Успіх лікування визначає правильна діагностика. При правильно поставленому діагнозі лікування болю в грудях зліва може здійснюватися різними способами, залежно від типу захворювання, і консервативними, і оперативними. Також вибір лікування диктує стадія виявленого захворювання.

Біль у верхній частині грудини виникає з різних причин і в кожному окремому випадку проводиться відповідна діагностика та лікування. Іноді вона розвивається на тлі серцевого нападу, і тоді має бути надано невідкладну медичну допомогу, інакше можуть виникнути серйозні ускладнення. Саме тому має проводитися відповідне обстеження.

Біль у верхній частині грудини виникає з різних причин і в кожному окремому випадку проводиться відповідна діагностика та лікування.Біль може розвиватисяна фоні серцевого нападу, і тоді має бути надано невідкладну медичну допомогу. В іншому випадку виникають серйозні ускладнення. Саме тому мають проводитися відповідні обстеження.

Грудина відносно близько розташована до серця, саме тому при різних серцево-судинних захворюваннях люди плутають хворобливі відчуття, що виникають, з болем іншого походження.

Біль у грудині може протікати короткочасно, тоді говорять про гострий біль. В інших випадках симптом присутній протягом тривалого часу, як при хронічному болю. Неприємні відчуття іноді виникають усередині і навколо області грудини або визначаються за кісткою.

Відео: Чому болить грудна клітка?

Анатомічний опис грудини

Грудина або грудна кістка (sternum) є довгою плоскою кісткою, розташованою в центральній частині грудної клітини. Вона з'єднується з ключицями та 2-7 парами ребер через хрящі та утворює передню частину грудної клітки.

Слово “sternum” походить від грецького στέρνον, що означає “груди”. (За даними wikipedia.org)

Основна функція грудини полягає у захисті серця, легень та основних кровоносних судин від травматичних ушкоджень. За своєю формою нагадує краватку, і серед усіх плоских кісток тіла людини є найбільшою та найдовшою.

Грудина складається з трьох частин:

Рукоятки
Мічевидного відростка.

До верхньої частини грудини прикріплюються дві ключиці (clavicles), а до її краю приєднуються реберні хрящі перших семи пар ребер. До внутрішньої поверхні грудини прикріплюються стерноперикардіальні зв'язки. Вершина грудина також пов'язана зі стерноклаїдомастоїдним м'язом.

Анатомічне положення грудини визначається як нахилене, вниз та вперед. Грудинна кістка трохи випукла спереду і увігнута ззаду. За формою нагадує букву "Т", оскільки звужується в точці переходу рукоятки в тіло, після чого знову спостерігається невелике її розширення до середини тіла, а потім звуження до нижньої частини, тобто мечоподібного відростка.

У дорослих грудина в середньому становить близько 17 см, при цьому вона має більші розміри у чоловіків, ніж у жінок.

Біль у грудині

Біль у грудині може виникати з різних причин, пов'язаних із розладом різних органів і систем організму, тому оцінка тяжкого та вираженого болю вкрай необхідна. Характер і тривалість болю можуть змінюватись в залежності від фактора впливу.

Важливо розуміти, що хоча біль у грудях розглядається як несприятлива ознака, вона не повинна ставати приводом для паніки. Стрес і занепокоєння часто лише посилюють існуючу проблему. Отже, усвідомлення можливих причин болю в грудині та керування нею може допомогти у вирішенні неприємних ситуацій.

Характер болю в грудині:

Різка
Колюча
Ниюча
Швидко проходить
Хронічна
Іррадіює в інші частини тіла.

М'язові спазми або травма тканини часто призводять до болю, пропорційної тяжкості травми. Також хворобливі відчуття часто загострюються під час руху та дихання.

Коли біль у грудині виникає через серцеві або легеневі захворювання, він може поєднуватися з іншими симптомами, такими як потовиділення, утруднене дихання, кашель і т.д.

Важливо знати, що біль у грудній клітці, що має серцеве походження, - це, в основному, біль, що давить, зазвичай виникає при стресі і пов'язана з ішемічною хворобою серця, або відчувається навіть в стані спокою давить біль за грудиною, причиною якої є інфаркт міокарда.

За наявності шлункових розладів абдомінальні симптоми, такі як нудота, блювання, відчуття печіння у шлунку, біль у животі або здуття живота, іноді турбують навіть більше, ніж біль у грудині, який у таких випадках є додатковою ознакою.

Загальна характеристика болю у грудині

Характер болю в ділянці грудини варіюється залежно від причини. Найбільш поширеним симптомом є виражений біль у центрі грудної клітки, який може іррадіювати при розвитку того ж інфаркту міокарда.

Інші пов'язані симптоми можуть включати:

Біль або дискомфорт у реберній ділянці, які погіршуються при глибокому диханні чи кашлі
Біль у верхній частині грудної клітки
Біль у плечовому суглобі
Біль при піднятті руки
Травми ключиці, що виражаються синцями, припухлістю, утрудненим диханням чи неприємним відчуттям у суглобах поблизу грудини.

В останньому випадку подібні прояви часто виникають через надмірну кровотечу в районі ураженої ключиці.

У хворих із тяжкою стенокардією або серцевим нападом можуть бути інші ознаки на додаток (або навіть замість) болю у верхній частині грудей. Найчастіше це:

Задишка.
Нудота, блювання чи відрижка.
Пітливість.
Холодна, липка шкіра.
Нерегулярний чи швидкий серцевий ритм.
Серцебиття.
Втома.
Запаморочення.
Непритомність.
Розлад шлунку.
Невиразний дискомфорт у животі.

Іноді визначається відчуття поколювання в руці (частіше лівої) або плече з лівого боку.

Причини появи болю у грудині

Деякі з найбільш поширених причин тяжкого та вираженого болю:

Костохондрит
Травма ключиці
Травма сухожилля
Грижа стравохідного отвору
Перелом грудини
Кислотний рефлюкс
М'язова напруга чи гематома
Інфаркт міокарда

Костохондрит

Патологія найбільш поширена серед причин болю в грудині і найчастіше виникає, коли хрящ між грудиною та ребрами запалюється та починає дратуватися.

Костохондрит іноді може виникати в результаті остеоартриту, але іноді може розвинутися без видимих причин.

Симптоми костохондриту включають:

Біль гострого характеру на ураженому боці грудини.
Біль, що погіршується під час глибокого дихання чи кашлю.
Дискомфортні відчуття у місцях приєднання ребер до грудини.

Костохондрит зазвичай не викликає занепокоєння. Проте, люди, які мають симптоми цього захворювання, можуть звернутися до лікаря, якщо їх симптоми погіршуються або не зникають.

Ушкодження суглобів

Стерноклавікулярний суглоб з'єднує ручку грудини з ключицями. Пошкодження цього зчленування зазвичай сприяє появі болю та дискомфорту нагорі грудини, а в деяких випадках по всій верхній частині грудної клітки.

Люди, які відчувають біль у грудині через травму стерноклавікулярного суглоба, часто пред'являють такі скарги:

Легкий біль або набряк у верхній частині грудної клітки
Дискомфортні відчуття або біль під час руху плечем
Вискакування або відчуття клацання у суглобі

Забиті ключиці

Забиті ключиці, навіть незначної інтенсивності, можуть призвести до тривалого болю або обмеженого руху в плечі та у верхній частині грудної клітки.

Ключиця не відноситься до складу грудини, але вона з нею безпосередньо пов'язана за допомогою хряща, який у дорослих людей окостеніває. Травми ключиці нерідко стають причиною болю в ділянці грудини.

Забиті ключиці часто виникають через серйозну травму, наприклад, у процесі спортивних занять або автомобільної аварії. Іноді причиною порушення може бути інфекція чи артрит, які дають ускладнення різні відділи суглобової системи.

Симптоми пошкодження ключиці такі:

Виражений біль під час підняття руки
Гематома або пухлина верхньої частини грудини
Ненормальне позиціонування чи провисання плеча
Відчуття клацання та вивертання у плечовому суглобі.

Грижа стравохідного отвору

Грижоподібне утворення часто не є очевидною причиною болю в районі верхньої частини грудини. У виняткових випадках патологія стає причиною побічних болючих відчуттів.

Грижа стравохідного отвору виникає, коли частина шлунка потрапляє до грудної клітки через отвір у діафрагмі.

Симптоми грижі стравохідного отвору включають:

Часта відрижка
Печія
Блювота кривавими масами
Відчуття тиску
Утруднене ковтання

Люди з періодичними або наростаючими болями та симптомами грижі стравохідного отвору повинні звернутися до лікаря для оперативного лікування.

Перелом грудини

Як будь-яка травма інших частин тіла, перелом грудини супроводжується сильним та тривалим болем. Переломи рукоятки грудини зазвичай виникають внаслідок прямого впливу травматичного фактора на кшталт автомобільної аварії чи пошкодження під час спортивного тренування.

Люди, які вважають, що у них може мати місце перелом грудини, повинні якнайшвидше звернутися до лікаря, оскільки інші органи за типом серця та легень також можуть бути пошкоджені.

Симптоми перелому грудини включають:

Біль на вдиху або під час кашлю
Набряк у ділянці ураженої частини грудини
Утруднене дихання

М'язова напруга чи гематома

До грудини та ребрів приєднується багато м'язів, які необхідні для виконання певних рухів. Ці м'язи можуть витягуватися або напружуватися за сильного кашлю або надмірної фізичної активності за участю рук або тулуба. Травми або пошкодження можуть призвести до гематоми цих м'язів, що здатне викликати різні дискомфортні відчуття, включаючи біль.

Інфаркт міокарда

Люди, які мають будь-який біль у грудній клітці, можуть турбуватися про виникнення серцевого нападу. Тим не менш, біль у грудині має свої відмінності від болю, що виникає при серцевому нападі (інфаркті міокарда).

Як правило, перед серцевим нападом доводиться відчувати певні відчуття, які є провісниками початку інфаркту міокарда. На противагу цьому біль у верхній частині грудини здебільшого починається раптово.

Серцевий напад найчастіше проявляється такими симптомами:

Високим артеріальним тиском
Появою відчуття здавлювання чи тиску у центрі грудини
Нерідко визначається неспокійне дихання.

Якщо справді є підозри, що виник серцевий напад, слід негайно звернутися за лікарською допомогою, що дозволить уникнути не лише серйозних ускладнень, а й смертельного наслідку.

Діагностика болю у грудині

Ретельне вивчення історії та клінічне обстеження хворого можуть допомогти виявити можливі причини болю у грудині.

Артрит і проблеми із суглобами нерідко проявляються супутнім запаленням та болем при дотику до ураженої ділянки. М'язові травми або фіброміалгія можуть також визначитись при фізіологічному обстеженні хворого.

Подальша діагностика найчастіше проводиться на основі існуючих та супутніх симптомів.

Насамперед досліджується кров виявлення запальних реакцій, інфекції та ін.
При травмі, забитому місці, пошкодженні суглобів, артриті або костохондриті виконується рентгенівський знімок, комп'ютерне сканування кісток або МРТ.
Це дозволяє виключити переломи кісткових та тканинних ушкоджень.
Можуть бути розглянуті додаткові випробування, такі як електрокардіографія (ЕКГ), гастроскопія.

У крайньому випадку проводитьсякатетеризація серця , також відома як коронарографія. Вона включає використання рентгенівських променів для введення через невеликий катетер барвника, щоб показати контури будь-яких закупорок. Артеріографія зазвичай рекомендується людям, які, як вважається, мають високий ризик закупорки коронарної артерії, ґрунтуючись на результатах інших факторів, таких як стан серця або результати тестів, описаних вище. Результати артеріографії можуть допомогти визначити найкраще лікування.

Коли потрібно звернутися до лікаря?

Хоча біль у грудині найчастіше не віщує нічого поганого, є деякі причини, пов'язані з патологічним проявом, які потребують негайної медичної допомоги.

Людина повинна звернутися за невідкладною медичною допомогою, якщо біль:

почалася через виникнення тяжкої травми;
супроводжується симптомами інфаркту міокарда;
має постійний характер та з часом не спостерігаються поліпшення;
додатково визначається інтенсивна нудота чи блювання кров'ю.

Людина повинна звернутися до лікарів, якщо біль у грудині не проходить навіть на тлі призначеного лікування. У таких випадках може знадобитися додаткове обстеження.

Лікування болю у грудині

Лікування болю у грудині зазвичай залежить від основної причини. При больових відчуттях, викликаних травмами і м'язовими напругами, нерідко як перша допомога застосовуються пакети з льодом або гарячі компреси. У таких випадках зазвичай потрібний відпочинок, щоб допомогти пошкодженим тканинам швидше відновитись. Додатково можуть використовуватись протизапальні препарати. Також часто рекомендуються фізіотерапевтичні процедури.

Шлункова та кислотна рефлюксна хвороба, що викликає біль у грудині, найчастіше піддається лікуванню антацидами та м'яким раціоном харчування.

Серцеві та легеневі захворювання вимагають спеціального лікування, а деяким хворим може знадобитися госпіталізація, що залежить від тяжкості та вираженості болю в грудині.

Відео: 3 тести при болі у грудях. Як дізнатися, що болить за грудиною

Джерела

1. Sternal Pain - Different Causes - Physiopedia https://www.physio-pedia.com/Sternal_Pain_-_Different_Causes

2. БІЛЬ У ГРУДНІЙ КЛІТЦІ — Медфін — лікар загальної практики Осмо Саарелма, 12.10.2017 https://www.medfin.fi/ru/novosti/item/209-bol-v-grudnoj-kletke

3. Patient education: Chest pain (Beyond the Basics). Julian M Aroesty, MDJoseph P Kannam, MD, Бер 2019.

Причина будь-яких неприємних відчуттів у ділянці грудної клітки має бути вчасно виявлена. Вони можуть виникнути з різних причин і сигналізувати про тяжкі захворювання. Біль у лівій частині грудної клітки найчастіше говорить про наявність патологій серця, кістково-суглобової системи, органів черевної порожнини чи дихання. Щоб визначити, чому виник дискомфорт, зверніться за медичною допомогою. Самостійно точно з'ясувати причину практично неможливо.

Нерідко дискомфорт виникає через защемлення нерва внаслідок тривалого перебування у незручному положенні тіла. Іншими причинами колючого болю в грудній клітці можуть бути:

Основні види болю у грудях

Виходячи з того, які симптоми виникають крім дискомфорту в ділянці грудної клітки, можна зрозуміти, що стало його причиною. Так наприклад:

задишка свідчить про напад стенокардії, і навіть є проявом захворювань дихальної системи;
біль, який віддає у верхні кінцівки, свідчить про інфаркт міокарда або остеохондрозу;
колючий біль у лівій частині грудної клітки, що посилюється при глибокому вдиху, кашлі, русі – швидше за все, невралгія;
якщо дискомфорт триває протягом тривалого часу, це говорить про туберкульоз, рак легень.

Незалежно від того, які симптоми у вас спостерігаються, з появою болю зверніться до лікаря. Вам потрібна консультація терапевта, який при необхідності направить до профільного фахівця.

Біль у грудях при захворюваннях серця

У сучасній медицині основними захворюваннями серця, що викликають біль у грудях, називають коронарогенні та некоронарогенні ушкодження. До першої групи відносять атеросклероз та інфаркт. Найпоширенішими некоронарогенними патологіями є:

стенокардія;
перикардит;
міокардит;
гіпертонія;
кардіоміопатія.

Нерідко біль з лівого боку грудної клітки виникає у людей, які страждають від вроджених та набутих вад серця.

Діагностика болю з лівого боку грудної клітки

Щоб зрозуміти, як дати раду дискомфорту, необхідно пройти діагностику. Біль з лівого боку грудної клітки не може з'явитися сам собою. Тому слід пройти медичне обстеження. Приблизно визначити, наскільки серйозний ваш стан допоможе тест самодіагностики на нашому сайті. Вона не замінює консультації лікаря, але дає можливість звузити ряд можливих патологій, які можуть у вас спостерігатися. Важливо пам'ятати, що результати самодіагностики не можуть бути використані для лікування. Первинна діагностика пацієнтів, у яких спостерігається біль у лівій верхній частині грудної клітки, проводиться лікарем-терапевтом. Вона починається з аналізу скарг та анамнезу. Далі при необхідності лікар направляє на проходження обстежень або на консультацію до фахівців з інших областей (кардіолог, невролог, пульмонолог). Серед процедур, які можуть бути необхідні хворим із подібними проявами, називають:

Пацієнтам, які скаржаться на біль у грудях, можуть також призначити здачу загального та біохімічного аналізів крові. Вони дозволять визначити наявність запальних процесів у організмі, і навіть ферментів, які виробляються при інфаркті.

Вартість обстеження з появою дискомфорту в грудній клітці становитиме від 1000 до 5000 рублів. Вона залежить від складності нагоди. Первинна консультація фахівців коштуватиме 800-1500 рублів.

Який лікар може допомогти?

При болі в лівій стороні грудної клітки слід звертатися до лікаря наступної спеціальності:

Після огляду лікар призначить необхідну у вашому випадку діагностику. Деякі захворювання складно діагностувати так би мовити "на око". Тому потрібно довіритись лікарю при призначенні досліджень. Після всіх аналізів лікар зможе скласти правильний курс лікування. Запам'ятайте: точна діагностика та правильний діагноз – вже 50% успіху в лікуванні!

Кожна людина знає, де розташоване серце. Тому, коли з'являється біль у лівій грудині, практично ніхто не ставить питання, про те, що ж це, тому що відповідь заздалегідь готова - це серце. Але чи завжди таке?

Для того щоб зрозуміти, від чого з'являється біль у грудині зліва, потрібно знати, що там. Крім серця, в цій області розташовується лівий головний бронх, що входить у ліву легеню, та його оболонка, багата на нервові закінчення. Також там знаходиться частина середостіння, яким проходять нерви, великі судини, наприклад, аорта. Крім серця, є ще його оболонка, звана перикард, також багата на нервові закінчення. Не треба забувати про те, що між ребрами проходять нерви і судини, а також ребра підтримуються міжреберними м'язами.

Найчастіші захворювання, від яких помирають люди, пов'язані із хворобами серця. В основному це захворювання, зумовлені серцевою недостатністю, такі як різні аритмії, стенокардія, а також міокардит, перикардит, ендокардит (але це рідше, ніж вищезазначені захворювання). Всі ці патології можуть спричинити ліворуч, але біль при кожному захворюванні відрізняється один від одного. Наприклад, при стенокардії біль має стискаючий характер і може віддавати в ліву руку або ліву частину шиї, іноді з'являється почуття оніміння в руці. Тривалість болю в лівій грудині не перевищує 15 - 20 хвилин і вона дуже швидко минає після прийому нітрогліцерину. При інфаркті біль розташовується в грудині зліва (але не завжди), але вона набагато сильніша, доходячи іноді до шоку серцевої етіології. Пацієнт може знепритомніти, може підніматися температура, з'являється сильне потовиділення, біль так само віддає в ліву руку, ліву частину шиї та обличчя. Такий біль не купірується нітрогліцерином, а потребує сильних анальгетиків і висококваліфікованої допомоги. Але іноді інфаркт, особливо у людей похилого віку, проявляється набагато меншою симптоматикою, не таким гострим болем, а іноді навіть проходить безсимптомно.

При перикардиті біль виникає залежно від швидкості прогресування захворювання. Серозний перикардит характеризується накопиченням рідини в просторі між оболонками перикарда, якщо це накопичення відбувається повільно, то болю може і не бути або вона спочатку незначна і збільшується в ході прогресування хвороби. Кількість рідини може досягати 1 – 1,5 л і навіть більше. Але якщо ж перикардит з'являється спонтанно, як, наприклад, у серцевій тампонаді, то біль у грудині зліва гострий, нестерпний, не минає після нітрогліцерину.

Також може бути причинний біль у лівій грудині. Це відноситься до лівої легені та її головного бронха. Бронх може хворіти при гострому бронхіті з тяжким перебігом, також там може розташовуватися пухлина або якесь стороннє тіло, що буває дуже рідко. Легкі дають біль при пневмонії (запалення легень), як у запальний процес впроваджується плевра (легенева оболонка), оскільки легені немає нервових закінчень і що неспроможні хворіти власними силами, а плевра багата ними. У такому разі біль розташовується з ураженого боку, він збільшується при вдиху і практично відсутній під час зупинки дихання, тому пацієнт намагається дихати протилежною стороною. Серед інших захворювань можуть бути пухлина, туберкульоз, але біль у грудині ліворуч з'явиться в тих випадках, якщо процес впроваджуються бронхи або плевра. Є ще ряд захворювань, пов'язаних з плеврою: пневмоторакс (попадання повітря в плеврит різної етіології (інтенсивність болю з'являється, як при перикардиті), емпієм та ін. Слід запам'ятати, що біль при захворюваннях легень та плеври залежить від процесу дихання.

Дуже часто особливо підлітки скаржаться на гострий біль у грудині зліва, який часто асоціюється з неможливістю вдихати. Це лякає багатьох, наводячи на думку, що це якесь захворювання серця, але насправді дуже часто це з'являється під час стресів, тривалої напруженості, або неправильного становища хребта. Це біль не триватиме довго, часто проходить сам по собі, після масажу в цій галузі або після заспокійливих препаратів. Іноді причина може бути в остеохондрозі в ділянці грудного відділу хребта. У таких випадках слід більше звернути на це увагу.

Як ви вже помітили, причин для болю у грудині зліва дуже багато, і це далеко не весь перелік захворювань. У будь-якому разі для того, щоб з'ясувати точну причину, слід звернутися до лікаря, щоб запобігти серйозним наслідкам.

Основні причини болю у верхній частині грудей:

захворювання опорно-рухового апарату: реберний хондрит, перелом ребра;
серцево-судинні захворювання: ішемія серця, спричинена атеросклерозом судин серця; нестабільна/стабільна стенокардія; серцева ішемія, спричинена коронарним вазоспазмом (грудна жаба); синдром пролапсу мітрального клапана; серцева аритмія; перикардит.
шлунково-кишкові захворювання: гастроезофагеальний рефлюкс, спазм стравоходу, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання жовчного міхура;
тривожні стани: невизначена тривога чи "стрес", панічні розлади;
легеневі захворювання: плевродинія (плевралгія), гострий бронхіт, пневмонія;
неврологічні захворювання;
нехарактерний певний чи нетиповий біль у верхній частині грудей.

Біль у верхній частині грудей не обмежується певною віковою групою, але найчастіше зустрічається у дорослих, ніж у дітей. Найвищий відсоток спостерігається серед дорослих віком від 65 років, а на другому місці – пацієнти чоловічої статі віком від 45 до 65 років.

Частота постановки діагнозів, за віком та статтю

	Вікова група (років)	Найбільш поширені діагнози


		1. Гастроезофагеальний рефлюкс
		2. М'язовий біль грудної стінки
		3. Реберний хондрит

		2. М'язовий біль грудної стінки

	65 і більше
	65 і більше	2. "Нетиповий" біль у верхній частині грудей або коронарне артеріальне захворювання
		1. Реберний хондрит
		2. Тривога/стрес
		1. М'язовий біль грудної стінки
		2. Реберний хондрит
		3. "Нетиповий" біль у верхній частині грудей
		4. Гастроезофагеальний рефлюкс
		1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. "Нетиповий" біль у верхній частині грудей
		3. М'язовий біль грудної стінки
	65 і більше	1. Стенокардія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
		2. М'язовий біль грудної стінки
		3. "Нетиповий" біль у верхній частині грудей або реберний хондрит

Не менш важким виявляється і стан лікаря при початковому трактуванні болю, коли він намагається пов'язати його з патологією того чи іншого органу. Спостережливість клініцистів минулого століття допомагала їм сформулювати припущення про патогенез болю - якщо напад болю виникає без причини і припиняється самостійно, то ймовірно, біль має функціональний характер. Роботи, присвячені детальному аналізу болю у верхній частині грудей, нечисленні; угруповання болю, запропоновані у яких, далекі від досконалості. Ці недоліки обумовлені об'єктивними труднощами аналізу відчуттів хворого.

Складність інтерпретації больових відчуттів у грудях обумовлена ще й тим, що патологія того чи іншого органу грудної клітки або кістково-м'язового утворення, що виявляється, ще не означає, що саме вона є джерелом болю; інакше кажучи, виявлення хвороби не означає, що причина больових відчуттів точно визначена.

При оцінці пацієнтів з болем у верхній частині грудей лікар повинен зважити всі відповідні варіанти потенційних причин болю, визначити, коли необхідно втручання, і зробити вибір серед практично безмежної кількості діагностичних і терапевтичних стратегій. Все це необхідно здійснити одночасно реагуючи на дистрес, який переживають пацієнти, стурбовані наявністю небезпечного для життя захворювання. Складність у діагностиці ще більше ускладнюється тим фактом, що біль у верхній частині грудей часто є складною взаємодією психологічних, патологічних та психосоціальних факторів. Це робить її найбільш типовою проблемою первинної медичної допомоги.

При розгляді болю у верхній частині грудей необхідно враховувати (як мінімум) наступні п'ять елементів: сприятливі фактори; характеристику нападу болю; тривалість больових епізодів; характеристику власне болю; фактори, що знімають біль.

При всьому різноманітті причин, що викликають болючі відчуття в грудній клітці, больові синдроми можна згрупувати.

Підходи до угруповань можуть бути різними, але переважно вони побудовані за нозологічним чи органним принципом.

Умовно можна виділити 6 наступних груп причин болю у верхній частині грудей:

Болі, зумовлені захворюваннями серця (звані серцеві болі). Ці болючі відчуття можуть бути результатом ураження або дисфункції коронарних артерій - коронарогенні болі. У походження некоронарогенного болю "коронарний компонент" не бере участі. Надалі ми вживатимемо терміни "серцевий больовий синдром", "серцеві болі", розуміючи їх зв'язок з тією чи іншою патологією серця.
Болі, спричинені патологією великих судин (аорта, легенева артерія та її розгалуження).
Болі зумовлені патологією бронхолегеневого апарату та плеври.
Болі, пов'язані з патологією хребта, передньої грудної стінки та м'язів плечового поясу.
Болі, зумовлені патологією органів середостіння.
Болі, пов'язані із захворюваннями органів черевної порожнини та патологією діафрагми.

Болі в області грудей також поділяються на гострі і тривало існуючі, з явною причиною і без видимої причини, "небезпечні" і болі, що є проявом небезпечних для життя станів. Природно, що в першу чергу необхідно встановити, чи небезпечний біль чи ні. До "небезпечних" болів відносяться всі різновиди ангінозних (коронарогенных) болів, біль при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), що розшаровує аневризм аорти, спонтанному пневмотораксі. До "небезпечних" - болі при патології міжреберних м'язів, нервів, кістково-хрящових утворень грудної клітки. "Небезпечні" болі супроводжуються важким станом, що раптово розвинувся, або вираженими розладами функції серця або дихання, що відразу дозволяє звузити коло можливих захворювань (гострий інфаркт міокарда, ТЕЛА, розшаровує аневризму аорти, спонтанний пневмоторакс).

Основні причини гострого болю у верхній частині грудей, що становлять небезпеку для життя:

кардіологічні: гостра або нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, що розшаровує аневризм аорти;
легеневі: легенева емболія; Напружений пневмоторакс.

Слід зазначити, що правильна інтерпретація болю у верхній частині грудей цілком можлива при звичайному фізикальному обстеженні хворого з використанням мінімальної кількості інструментальних методів (звичайне електрокардіографічне та рентгенологічне дослідження). Помилкове первісне уявлення про джерело болю, крім збільшення терміну обстеження хворого, нерідко призводить до тяжких наслідків.

Анамнез та дані фізикального огляду для визначення причин болю у верхній частині грудей

Дані анамнезу
Дані анамнезу	Серцева	Шлунково-кишкова	Опорно-рухова
Сприятливі фактори	Чоловіча стать. Куріння. Підвищений кров'яний тиск. Гіперліпідемія. Інфаркт міокарда у сімейному анамнезі	Куріння. Вживання алкоголю	Фізична активність. Новий вид діяльності. Зловживання. Повторювані дії
Характеристика нападу болю	При високому рівні напруги або при емоційному стресі	Після їди та/або на голодний шлунок	При активності або після
Тривалість болю		Від хв. до годин	Від годин до днів
Характеристика болю	Тиск або «печіння»	Тиск або свердлільний біль	Гостра, локальна, спричинена рухами
що знімають	Нітропрепарати під язик	Прийняття їжі. Антациди. Антигістамінні препарати	Відпочинок. Анальгетики. Нестероїдні протизапальні препарати
Підтверджуючі дані	При нападах стенокардії можливі порушення ритму чи шуми	Болючість в епігастральній ділянці	Біль при пальпації в паравертебральних точках, у місцях виходу міжреберних нервів, болючість періоста

Кардіалгії (неангінозний біль). Кардіалгії, зумовлені тими чи іншими захворюваннями серця, трапляються дуже часто. За своїм походженням, значенням і місцем у структурі захворюваності населення ця група болю вкрай неоднорідна. Причини подібних болів та патогенез їх дуже різноманітні. Захворювання або стани, при яких спостерігаються кардіалгії, такі:

Первинні чи вторинні серцево-судинні функціональні розлади – так званий серцево-судинний синдром невротичного типу або нейроциркуляторна дистонія.
Захворювання перикарду.
Запальні захворювання міокарда.
Дистрофія серцевого м'яза (анемії, прогресуюча м'язова дистрофія, алкоголізм, авітаміноз або голодування, гіпертиреоз, гіпотиреоз, катехоламінові дії).

Як правило, неангінозні болі відрізняються доброякісністю, тому що не супроводжуються коронарною недостатністю та не призводять до розвитку ішемії чи некрозу міокарда. Однак у хворих з функціональними розладами, що призводять до підвищення (зазвичай короткочасного) рівня біологічно активних речовин (катехоламінів), ймовірність розвитку ішемії все ж таки існує.

Болі у верхній частині грудей невротичного походження. Йдеться про больові відчуття в області серця, як про один із проявів неврозу або нейроциркуляторної дистонії (вегето-судинної дистонії). Зазвичай це болі ниючого або колючого характеру, різної інтенсивності, іноді тривалі (годинник, доба) або, навпаки, дуже короткочасні, миттєві, пронизливі. Локалізація цих болів дуже різна, який завжди постійна, практично будь-коли загрудинної. Болі можуть посилюватися при фізичному навантаженні, але зазвичай при психоемоційному напрузі, втоми, без чіткого ефекту застосування нітрогліцерину, не зменшуються в стані спокою, а іноді, навпаки, хворі краще почуваються при русі. У діагностиці береться до уваги наявність ознак невротичного стану, вегетативної дисфункції (потівливість, дермографізм, субфебрилітет, коливання пульсу та артеріального тиску), а також молодий чи середній вік пацієнтів, переважно жіночої статі. У цих хворих відзначаються підвищена стомлюваність, зниження толерантності до фізичного навантаження, занепокоєння, депресія, фобія, коливання пульсу, артеріальний тиск. На противагу вираженості суб'єктивних порушень об'єктивне дослідження, у тому числі з використанням різних додаткових методів, не виявляє певної патології.

Іноді серед цих симптомів невротичного походження виявляється так званий гіпервентиляційний синдром. Цей синдром проявляється довільним чи мимовільним почастішанням та поглибленням дихальних рухів, тахікардією, що виникають у зв'язку з несприятливими психоемоційними впливами. При цьому можуть виникати болі у верхній частині грудей, а також парестезії та м'язові посмикування в кінцівках у зв'язку з респіраторним алкалозом. Є спостереження (неповністю підтверджені), що свідчать про те, що гіпервентиляція може призводити до зниження міокардіапного споживання кисню та провокувати коронароспазм із болями та змінами ЕКГ. Можливо, що саме гіпервентиляція може спричиняти появу болів у серці під час проведення проби з фізичним навантаженням в осіб з вегето-судинною дистонією.

Для діагностики цього синдрому проводиться провокаційна проба з індукованою гіпервентиляцією. Хворого просять дихати більш глибоко - 30-40 разів на хв протягом 3-5 хв або до появи звичайних для хворого симптомів (болі у верхній частині грудей, головний біль, запаморочення, задишка, іноді напівнепритомність). Поява цих симптомів у процесі виконання проби або через 3-8 хв після її закінчення, крім інших причин болю, має цілком певне діагностичне значення.

Гіпервентиляція у деяких хворих може супроводжуватися аерофагією з появою болючих відчуттів або відчуття тяжкості у верхній частині епігастральної області внаслідок розтягування шлунка. Ці болі можуть поширюватися вгору, за грудину, в шию та область лівої лопатки, симулюючи стенокардію. Такі болі посилюються при натисканні на епігастральну ділянку, у положенні лежачи на животі, при глибокому диханні, зменшуються при відрижці повітрям. При перкусії знаходять розширення зони простору Траубе, у тому числі тимпаніт над областю абсолютної тупості серця, при рентгеноскопії – збільшений шлунковий міхур. Подібні болі можуть бути при розтягуванні газами лівого кута товстої кишки. У цьому випадку болі нерідко пов'язані із запорами та полегшуються після дефекації. Ретельний анамнез зазвичай дозволяє визначати справжню природу болю.

Патогенез серцевих больових відчуттів при нейроциркуляторній дистонії неясний, що зумовлено неможливістю їх експериментального відтворення та підтвердження в клініці та експерименті на відміну від ангінозних болів. Можливо, у зв'язку з цією обставиною низка дослідників взагалі ставлять під сумнів наявність болю в серці при нейроциркуляторній дистонії. Подібні тенденції найпоширеніші серед представників психосоматичного напряму у медицині. Згідно з їхніми поглядами, йдеться про трансформацію психоемоційних розладів у больове відчуття.

Походження болю в серці при невротичних станах знаходить пояснення і з позицій кортико-вісцеральної теорії, за якою при подразненні вегетативних приладів серця виникає патологічна домінанта в центральній нервовій системі з утворенням порочного кола. Є підстави вважати, що біль у серці при нейроциркуляторній дистонії виникає внаслідок порушення метаболізму міокарда на тлі надмірної адреналової стимуляції. При цьому спостерігаються зниження вмісту внутрішньоклітинного калію, активація процесів дегідрування, підвищення рівня молочної кислоти та збільшення потреби міокарда у кисні. Гіперлактатемія є добре доведеним фактом при нейроциркуляторній дистонії.

Клінічні спостереження, що свідчать про тісний зв'язок больових відчуттів у серці та емоційних впливів, підтверджують роль катехоламінів як пусковий механізм виникнення болю. На користь цього положення свідчить той факт, що при внутрішньовенному введенні ізадрину хворим на нейроциркуляторну дистонію у них виникають болі в області серця типу кардіалгії. Очевидно, катехоламіновою стимуляцією можна пояснити провокування кардіалгії пробою з гіпервентиляцією, а також виникнення її на висоті дихальних розладів при нейроциркуляторній дистонії. Підтвердженням цього механізму можуть бути також позитивні результати лікування кардіалгії дихальними вправами, спрямованими на ліквідацію гіпервентиляції. Певну роль у формуванні та підтримці больового серцевого синдрому при нейроциркуляторній дистонії відіграє потік патологічних імпульсів, що надходять із зон гіпералгезії в області м'язів передньої грудної стінки у відповідні сегменти спинного мозку, де, згідно з "воротною" теорією, виникає феномен сумації. При цьому відзначається зворотний потік імпульсів, що викликає подразнення симпатичних грудних гангліїв. Безумовно, має значення низький поріг больової чутливості при вегето-судинній дистонії.

У виникненні болю можуть відігравати такі, ще недостатньо вивчені чинники, як порушення мікроциркуляції, зміни реологічних властивостей крові, підвищення активності кининкалликреиновой системи. Не виключено, що при тривалому існуванні тяжкої вегето-судинної дистонії можливий її перехід в ІХС із незміненими коронарними артеріями, при якій болі зумовлені спазмом коронарних артерій. При спрямованому вивченні групи хворих з доведеною ІХС з незміненими коронарними артеріями було встановлено, що всі вони в минулому страждали на тяжку нейроциркуляторну дистонію.

Крім вегето-судинної дистонії, кардіалгії спостерігаються і при інших захворюваннях, але біль при цьому виражений меншою мірою і зазвичай ніколи не виступає в клінічній картині хвороби на перший план.

Походження болю при поразці перикарда цілком зрозуміло, оскільки у перикарді є чутливі нервові закінчення. Понад те, було показано, що подразнення тих чи інших зон перикарда дає різну локалізацію болю. Наприклад, подразнення перикарда справа викликає болючі відчуття по правій серединно-ключичній лінії, а подразнення перикарда в області лівого шлуночка супроводжується болем, що поширюється по внутрішній поверхні лівого плеча.

Болі при міокардитах різного походження – дуже частий симптом. Інтенсивність їх зазвичай невелика, проте в 20% випадків їх доводиться диференціювати з болем, зумовленим ІХС. Болі при міокардитах, ймовірно, пов'язані з подразненням нервових закінчень, розташованих в епікарді, а також із запальним набряком міокарда (у гострій фазі хвороби).

Ще більш невизначене походження болю при міокардіодистрофіях різного походження. Ймовірно, больовий синдром обумовлений порушенням метаболізму міокарда, концепція місцевих тканинних гормонів, переконливо представлена Н.Р. Палієвим та співавт. (1982), може пролити світло і причини болю. При деяких міокардіодистрофіях (внаслідок анемії чи хронічного отруєння окисом вуглецю) біль може мати змішане походження, зокрема ішемічний (коронарогенный) компонент має важливе значення.

Слід зупинитися на аналізі причин болю у хворих з гіпертрофією міокарда (внаслідок легеневої або системної гіпертензії, клапанних вад серця), а також при первинних кардіоміопатіях (гіпертрофічній та дилатаційній). Формально ці захворювання згадані у другій рубриці ангінозного болю, обумовленого підвищенням потреби міокарда в кисні при незмінених коронарних артеріях (так звані некоронарогенні форми). Однак при цих патологічних станах у ряді випадків виникають несприятливі гемодинамічні фактори, що спричиняють відносну ішемію міокарда. Вважають, що біль типу стенокардії, що спостерігається при аортальній недостатності, залежить передусім від низького діастолічного тиску, а отже, і низької коронарної перфузії (коронарний кровотік реалізується під час діастоли).

При аортальному стенозі або ідіопатичній гіпертрофії міокарда поява болю пов'язують із порушенням коронарного кровообігу у субендокардіальних відділах внаслідок значного підвищення внутрішньоміокардіального тиску. Всі болючі відчуття при цих захворюваннях можна позначити як метаболічно або гемодинамічно обумовлені ангінозні болі. Незважаючи на те, що вони формально не належать до ІХС, слід мати на увазі можливість розвитку дрібновогнищевих некрозів. Разом про те характеристика цих болів часто відповідає класичної стенокардії, хоча можливі і типові напади. У разі диференціальний діагноз з ІХС особливо складний.

У всіх випадках виявлення некоронарогенних причин походження болю у верхній частині грудей враховують те, що їх наявність зовсім не суперечить одночасному існуванню ІХС і відповідно вимагає проведення обстеження хворого з метою її виключення або підтвердження.

Болі у верхній частині грудей, обумовлені патологією бронхолегеневого апарату та плеври. Біль досить часто супроводжує різноманітну легеневу патологію, зустрічаючись як при гострих, так і при хронічних захворюваннях. Однак вона зазвичай не є провідним клінічним синдромом та досить легко диференціюється.

Джерелом больових відчуттів є парієтальна плевра. Від больових рецепторів, розташованих у парієтальній плеврі, аферентні волокна йдуть у складі міжреберних нервів, тому біль чітко локалізується на ураженій половині грудної клітки. Інше джерело болю – слизова оболонка великих бронхів (що добре доводиться при бронхоскопії) – аферентні волокна від великих бронхів і трахеї йдуть у складі блукаючого нерва. Слизова оболонка дрібних бронхів і легеневої паренхіми, ймовірно, не містить больових рецепторів, тому болючі відчуття при первинному ураженні цих утворень з'являються лише тоді, коли патологічний процес (пневмонія або пухлина) досягає парієтальної плеври або поширюється на великі бронхи. Найбільш сильні болі відзначаються при деструкції легеневої тканини, набуваючи іноді високої інтенсивності.

Характер больових відчуттів певною мірою залежить від їхнього походження. Болі при ураженні парієтальної плеври зазвичай колючі, чітко пов'язані з кашлем та глибоким диханням. Тупий біль пов'язують із розтягуванням медіастинальної плеври. Сильний постійний біль, що посилюється при диханні, русі рук та плечового пояса, може вказувати на проростання пухлини у грудну клітку.

Найбільш частими причинами легенево-плевральних болів є пневмонії, абсцес легені, пухлини бронхів та плеври, плеврити. При болях пов'язаних з пневмонією, сухим або ексудативним плевритом при аускультації можуть бути виявлені хрипи в легенях, шум тертя плеври.

Тяжка пневмонія у дорослих має такі клінічні ознаки:

помірне або тяжке пригнічення респіраторної функції;
температура 39,5 ° С або вище;
сплутаність свідомості;
частота дихання - 30 за хв або частіше;
пульс 120 ударів на хв або частіше;
систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.;
діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.;
ціаноз;
старше 60 років - особливості: зливна пневмонія, що протікає важче при супутніх тяжких захворюваннях (діабет, серцева недостатність, епілепсія).

NB! Усі пацієнти з ознаками тяжкої пневмонії мають бути негайно спрямовані на стаціонарне лікування! Напрямок в стаціонар:

тяжка форма пневмонії;
пацієнти з пневмонією з неблагополучних у соціально-економічному відношенні верств населення, або які навряд чи виконуватимуть призначення лікаря вдома; які мешкають дуже далеко від медичного закладу;
пневмонія у поєднанні з іншими захворюваннями;
підозра на атипову пневмонію;
пацієнти, які не мають позитивної реакції на лікування.

Пневмонія у дітей описується так:

втягування міжреберних проміжків грудної клітки, ціаноз і нездатність пити у маленьких дітей (від 2 місяців до 5 років) також є ознакою важкої форми пневмонії, при якій потрібен терміновий напрямок до стаціонару;
слід відрізняти пневмонію від бронхіту: найціннішою ознакою у разі пневмонії є тахіпное.

Больові відчуття при ураженні плеври майже не відрізняються від таких при гострих міозитах міжреберних або травмі міжреберних м'язів. При спонтанному пневмотораксі спостерігається гострий нестерпний біль у верхній частині грудей, пов'язаний з ураженням бронхолегеневого апарату.

Біль у верхній частині грудей, що важко інтерпретується у зв'язку з її невизначеністю та ізольованістю, спостерігається в початкових стадіях бронхогенного раку легень. Найбільш болісний біль властивий верхівковій локалізації раку легені, коли майже неминуче і швидко розвивається ураження загального стовбура CVII і ThI нервів та плечового сплетення. Біль локалізується переважно у плечовому сплетенні та іррадіює по зовнішній поверхні руки. На боці ураження нерідко розвивається синдром Горнера (звуження зіниці, птоз, енофтальм).

Больові синдроми виникають також і при медіастинальній локалізації раку, коли здавлення нервових стовбурів та сплетень викликає гострий невралгічну біль у надпліччя, верхній кінцівці, грудній клітці. Цей біль дає привід до хибної діагностики стенокардії, інфаркту міокарда, невралгії, плекситу.

Необхідність у диференціальній діагностиці болю, зумовлених ураженням плеври та бронхолегеневого апарату, з ІХС виникає у випадках, коли картина основного захворювання нечітка і на перший план виступає біль. Крім того, подібна диференціація (особливо при гострих нестерпних болях) повинна проводитися і із захворюваннями, спричиненими патологічними процесами у великих судинах – ТЕЛА, що розшаровує аневризм різних відділів аорти. Складності виявлення пневмотораксу як причини гострого болю пов'язані з тим, що у багатьох випадках клінічна картина цієї гострої ситуації буває стертою.

Болі у верхній частині грудей, пов'язані з патологією органів середостіння, обумовлені захворюваннями стравоходу (спазм, рефлюкс-езофагіт, дивертикули), пухлинами середостіння та медіастинітами.

Болі при захворюваннях стравоходу зазвичай мають пекучий характер, локалізуються за фудиною, виникають після їжі, посилюються у горизонтальному положенні. Такі звичайні симптоми, як печія, відрижка, порушення ковтання, можуть бути відсутніми або бути нерезко вираженими, і на перший план виступають загрудинні болі, які нерідко виникають при фізичному навантаженні і поступаються дії нітрогліцерину. Подібність цих болів зі стенокардією доповнюється тим, що вони можуть іррадіювати у ліву половину грудної клітки, плечі, руки. При більш детальному розпитуванні виявляється, однак, що болі частіше все ж таки пов'язані з їжею, особливо рясним, а не з фізичним навантаженням, виникають зазвичай в положенні лежачи і проходять або полегшуються при переході в положення сидячи або стоячи, при ходьбі, після прийому антацидів, наприклад, соди, що нехарактерно для ІХС. Нерідко пальпація епігастральної області посилює ці болі.

Загрудні болі підозрілі також для шлунково-пішоводного рефлюксу та езофагіту. для підтвердження наявності яких мають значення 3 види тестів: ендоскопія та біопсія; внутрішньостравохідна інфузія 0,1% розчину соляної кислоти; моніторування внутрішньостравохідного рН. Ендоскопія важлива виявлення рефлюксу, эзофагита й у виключення інший патології. Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм виявляє анатомічні зміни, але діагностичне значення його вважається відносно невисоким у зв'язку з великою частотою хибно позитивних ознак рефлюксу. При перфузії соляної кислоти (120 крапель за хв через зонд) має значення поява звичайних для хворого болю. Тест вважається високочутливим (80%), але недостатньо специфічним, що за нечітких результатів потребує повторних досліджень.

При неясних результатах ендоскопії та перфузії соляної кислоти може бути проведено моніторування внутрішньостравохідного рН за допомогою радіотелеметричної капсули, поміщеної в нижню частину стравоходу, протягом 24-72 год. Збіг за часом появи болю та зниження рН є гарною діагностичною ознакою езофеги. дійсно критерієм стравохідного походження болю.

Болі у верхній частині грудей, подібні до стенокардичних, можуть бути також наслідком підвищення моторної функції стравоходу при ахалазії (спазмі) кардіального відділу або дифузному спазмі. Клінічно в таких випадках зазвичай є ознаки дисфагії (особливо при вживанні твердої їжі, холодної рідини), що має, на відміну від органічного стенозу, непостійний характер. Іноді першому плані виступають загрудинні болі різної тривалості. Складності диференціальної діагностики обумовлені ще й тим, що цій категорії хворих іноді допомагає нітрогліцерин, який знімає спазм та біль.

Рентгенологічно при ахалазії стравоходу виявляються розширення його нижньої частини та затримка в ній барієвої маси. Однак рентгенологічне дослідження стравоходу за наявності болю малоінформативно, вірніше малодоказово: хибнопозитивні результати відзначені в 75% випадків. Найрезультативніше проведення стравохідної манометрії з використанням трипросвітного зонда. Збіг за часом появи болю та підвищення внутрішньостравохідного тиску має високе діагностичне значення. У таких випадках може проявлятися позитивний ефект нітрогліцерину та антагоністів кальцію, які знижують тонус гладкої мускулатури та внутрішньостравохідний тиск. Тому ці препарати можуть застосовуватися і при лікуванні таких пацієнтів, особливо в поєднанні з холінолітиками.

Клінічний досвід свідчить у тому, що з патології стравоходу справді нерідко помилково діагностується ІХС. З метою правильного діагнозу лікар повинен шукати у хворого інші симптоми порушення з боку стравоходу та проводити зіставлення клінічних проявів та результатів різних діагностичних тестів.

Спроби розробити комплекс інструментальних досліджень, який допоміг би розрізняти ангінозний і стравохідний біль, не увінчалися успіхом, оскільки часто зустрічається поєднання цієї патології зі стенокардією, що підтверджується за допомогою велоергометрії. Таким чином, незважаючи на застосування різних інструментальних методів, диференціація больових відчуттів становить і нині великі труднощі.

Медіастиніти та пухлини середостіння нечасто є причинами болю у верхній частині грудей. Зазвичай необхідність диференціальної діагностики з ІХС виникає на виражених етапах розвитку пухлини, коли, однак, ще відсутні виражені симптоми здавлення. Поява інших ознак хвороби значно полегшує діагностику.

Болі у верхній частині грудей при захворюваннях хребта. Больові відчуття у грудній клітці також можуть бути пов'язані з дегенеративними змінами хребта. Найбільш поширеним захворюванням хребта є остеохондроз (спондильоз) шийного та грудного відділу, при якому спостерігається біль, подібний іноді до стенокардії. Ця патологія поширена, оскільки після 40 років зміни у хребті спостерігаються часто. При ураженні шийного та (або) верхньогрудного відділу хребта нерідко спостерігається розвиток вторинного корінцевого синдрому з поширенням болю в ділянці грудної клітки. Ці болі пов'язані з ірритацією чутливих нервів остеофітами та потовщеними міжхребцевими дисками. Зазвичай при цьому з'являються двосторонні болі у відповідних міжребер'ях, але хворі часто концентрують свою увагу на загрудинної або навколосерцевої їх локалізації, відносячи їх до серця. Такі болі можуть бути схожі на стенокардію за такими ознаками: вони сприймаються як відчуття тиску, тяжкості, іноді іррадіюють у ліве плече та руку, шию, можуть провокуватися фізичним навантаженням, супроводжуватися відчуттям задишки через неможливість глибокого дихання. З урахуванням похилого віку хворих у таких випадках нерідко ставиться діагноз ІХС з усіма наслідками, що звідси випливають.

Разом з тим дегенеративні зміни хребта та обумовлений ними біль можуть спостерігатися і у хворих з безперечною ІХС, що також потребує чіткого розмежування больового синдрому. Можливо, у ряді випадків напади стенокардії на фоні атеросклерозу коронарних артерій у хворих із ураженням хребта виникають і рефлекторно. Беззастережне визнання такої можливості, у свою чергу, переносить "центр тяжкості" на патологію хребта, зменшуючи значення самостійного ураження коронарних артерій.

Як же уникнути діагностичної помилки та поставити правильний діагноз? Звичайно, важливим є проведення рентгенографії хребта, але виявлених при цьому змін зовсім недостатньо для діагностики, оскільки ці зміни можуть тільки супроводжувати ІХС та (або) клінічно не виявлятися. Тому дуже важливо з'ясувати всі особливості болючих відчуттів. Як правило, болі залежать не так від фізичного навантаження, як від зміни положення тіла. Болі нерідко посилюються при кашлі, глибокому диханні, можуть зменшуватися в якомусь зручному положенні хворого після прийому анальгетиків. Ці болі відрізняються від стенокардичних більш поступовим початком, більшою тривалістю, вони не проходять у спокої та після застосування нітрогліцерину. Іррадіація болів у ліву руку відбувається по дорсальній поверхні, у I та II палець, тоді як при стенокардії – у IV та V палець лівої руки. Певне значення має виявлення місцевої хворобливості остистих відростків відповідних хребців (тригерна зона) при натисканні або лупцювання паравертебрально і під час міжреберій. Болі можуть бути також викликані певними прийомами: сильним натисканням на голову у напрямку потилиці або витягуванням однієї руки з одночасним поворотом голови в іншу сторону. При велоергометрії можуть з'являтися болі в серці, але без характерних змін ЕКГ.

Таким чином, для діагнозу корінцевих болів потрібне поєднання рентгенологічних ознак остеохондрозу та характерних особливостей болю у верхній частині грудей, що не відповідають ІХС.

Частота м'язово-фасціапних (м'язово-дистонічних. м'язово-дистрофічних) синдромів становить у дорослих 7-35%, а в окремих професійних групах досягає 40-90%. При деяких із них нерідко помилково діагностується захворювання серця, оскільки больовий синдром при цій патології має певну схожість із болем при серцевій патології.

Виділяють дві стадії захворювання м'язово-фасціальних синдромів (Заславський Є.С., 1976): функціональну (оборотну) та органічну (м'язово-дистрофічну). У розвитку м'язово-фасціальних синдромів існує кілька етіопатогенетичних факторів:

Травми м'яких тканин з утворенням крововиливів та сіро-фібринозних екстравазатів. В результаті розвивається ущільнення та укорочення м'язів або окремих м'язових пучків, зв'язок, зменшення еластичності фасцій. Як прояв асептичного запального процесу нерідко у надмірній кількості утворюється сполучна тканина.
Мікротравматизація м'яких тканин за деяких видів професійної діяльності. Мікротравми порушують тканинний кровообіг, викликають м'язово-тонічну дисфункцію з наступними морфологічними та функціональними змінами. Цей етіологічний фактор зазвичай поєднується з іншими.
Патологічна імпульсація при вісцеральних ураженнях. Ця імпульсація, що виникає при ураженні внутрішніх органів, є причиною формування різних сенсорних, моторних та трофічних феноменів у покривних тканинах, що іннерваційно пов'язані зі зміненим внутрішнім органом. Патологічні інтероцептивні імпульси, перемикаючись через спинальні сегменти, йдуть до відповідного ураженого внутрішнього органу сполучнотканинних і м'язових сегментів. Розвиток м'язово-фасціальних синдромів, супутніх серцево-судинної патології може змінювати больовий синдром настільки, що виникають діагностичні труднощі.
Вертеброгенні фактори. При подразненні рецепторів ураженого рухового сегмента (рецептори фіброзного кільця міжхребцевого диска, задньої поздовжньої зв'язки, капсул суглобів, аутохтонних м'язів хребта) виникають не тільки місцеві болі та м'язово-тонічні порушення, але й різноманітні рефлекторні відповіді на відстані - в області покривних. із ураженими хребетними сегментами. Але далеко не у всіх випадках відзначається паралелізм між вираженістю рентгенологічних змін хребта та клінічною симптоматикою. Тому рентгенографічні ознаки остеохондрозу ще не можуть бути поясненням причини розвитку м'язово-фасціальних синдромів виключно вертеброгенними факторами.

Внаслідок впливу кількох етіологічних факторів розвиваються м'язово-тонічні реакції у вигляді гіпертонусу ураженого м'яза або групи м'язів, що підтверджується при електроміографічному дослідженні. М'язовий спазм є одним із джерел больових відчуттів. Крім того, порушення мікроциркуляції в м'язі призводить до місцевої тканинної ішемії тканинного набряку, накопичення кінінів, гістаміну, гепарину. Всі ці фактори також спричиняють больові відчуття. Якщо м'язово-фасціальні синдроми спостерігаються протягом тривалого часу, виникає фіброзне переродження м'язової тканини.

Найбільші труднощі в диференціальній діагностиці м'язово-фасціальних синдромів і болю кардіального походження зустрічаються при наступних варіантах синдромів: плече-лопатковому періартриті, лопатково-реберному синдромі, синдромі передньої грудної стінки, міжлопатковому больовому синдромі, синдромі малого грудного м'яза, синдромі малого грудного м'яза. Синдром передньої грудної стінки спостерігається у хворих після перенесеного інфаркту міокарда, а також при некоронарогенних ураженнях серця. Передбачають, що після перенесеного інфаркту міокарда потік патологічних імпульсів із серця поширюється сегментами вегетативного ланцюжка і призводить до дистрофічних змін у відповідних утвореннях. Цей синдром в осіб із свідомо здоровим серцем може бути обумовлений травматичним міозитом.

Більш рідкісними синдромами, що супроводжуються болем у ділянці передньої грудної стінки, є: синдром Тітце, ксифоїдія, манубріостернальний синдром, скаленус-синдром.

Синдром Тітце характеризується різкою хворобливістю у місці з'єднання грудини з хрящами II-IV ребер, припуханням реберно-хрящових зчленувань. Спостерігається переважно в осіб середнього віку. Етіологія та патогенез неясні. Існує припущення про асептичне запалення реберних хрящів.

Ксифоїдія проявляється різким болем у верхній частині грудини, що посилюється при натисканні на мечоподібний відросток, іноді супроводжується нудотою. Причина болю незрозуміла, можливо, є зв'язок з патологією жовчного міхура, дванадцятипалої кишки, шлунка.

При манубріостернальному синдромі відзначають гострий біль над верхньою частиною грудини або дещо латеральнішим. Синдром спостерігається при ревматоїдному артриті, проте зустрічається ізольовано і тоді виникає необхідність його диференціації від стенокардії.

Скаленус-синдром - здавлення нервово-судинного пучка верхньої кінцівки між переднім і середнім сходовим м'язом, а також нормальним I або додатковим ребром. Біль у ділянці передньої грудної стінки поєднується з болем у шиї, надпліччя, плечових суглобах, іноді відзначається широка зона іррадіації. Одночасно спостерігаються вегетативні порушення як ознобу, блідості шкірних покривів. Відзначаються утруднення дихання, синдром Рейно.

Резюмуючи сказане вище, слід зазначити, що справжня частота болю подібного походження невідома, тому визначити їхню питому вагу в диференціальному діагнозі стенокардії неможливо.

Диференціація необхідна у початковому періоді захворювання (коли в першу чергу думають про стенокардії) або в тому випадку, якщо біль, зумовлений перерахованими синдромами, не поєднується з іншими ознаками, що дозволяють правильно розпізнати їхнє походження. Водночас болі подібного походження можуть поєднуватися з істинною ІХС і тоді лікар також повинен розібратися у структурі цього складного больового синдрому. Необхідність у цьому очевидна, оскільки правильне трактування впливатиме як на лікування, так і прогноз.

Болі у верхній частині грудей, обумовлені захворюваннями органів черевної порожнини та патологією діафрагми. Захворювання органів черевної порожнини досить часто супроводжуються болем у серці у вигляді синдрому типової стенокардії або кардіалгії. Болі при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічному холециститі іноді можуть іррадіювати у ліву половину грудної клітини, що породжує діагностичні труднощі, особливо якщо діагноз основної хвороби ще не встановлений. Подібна іррадіація болю досить рідкісна, проте можливість її слід враховувати при інтерпретації болю в серці та за грудиною. Виникнення цих болів пояснюється рефлекторними впливами серце при ураженнях внутрішніх органів, які відбуваються так. У внутрішніх органах виявлено міжорганні зв'язки, за допомогою яких здійснюються аксон-рефлекси і, нарешті, виявлені полівалентні рецептори в судинах та гладких м'язах. Крім того, відомо, що поряд з основними прикордонними симпатичними стволами є ще й паравертебральні сплетення, що зв'язують обидва прикордонні стволи, а також симпатичні колатералі, що розташовуються паралельно і з боків основного симпатичного ствола. У подібних умовах аферентне збудження, прямуючи з будь-якого органу по рефлекторній дузі, може переключитися з відцентрових на відцентрові шляхи і таким чином передатися на різні органи та системи. Разом про те висцеро-висцеральные рефлекси здійснюються як рефлекторними дугами, замикаючими різних рівнях центральної нервової системи, а й через вегетативні нервові вузли на периферії.

Що стосується причин рефлекторного болю в ділянці серця, то припускають, що тривало існуюче хворобливе вогнище порушує первинну аферентну їм пульсацію з органів внаслідок зміни реактивності розташованих у них рецепторів і таким шляхом стає джерелом патологічної аферентації. Патологічно змінена імпульсація веде до утворення домінантних вогнищ подразнення в корі та підкірковій ділянці, зокрема в гіпоталамічному відділі та сітчастій освіті. Таким чином, іррадіація цих подразнень відбувається за допомогою центральних механізмів. Звідси патологічні імпульси передаються еферентними шляхами через нижчележачі відділи центральної нервової системи і далі симпатичними волокнами досягають судиннорухових рецепторів серця.

Причинами загрудинного болю можуть бути діафрагмальні грижі. Діафрагма є багато іннервованим органом в основному за рахунок діафрагмального нерва. Він проходить по передньому внутрішньому краю m. scalenus anticus. У середостінні він йде разом із верхньою порожнистою веною, потім, минаючи медіастинальну плевру, досягає діафрагми, де розгалужується. Найчастіше зустрічаються грижі стравохідного отвору діафрагми. Симптоми діафрагмальних гриж різноманітні: зазвичай це дисфагія та біль у нижніх відділах грудної клітки, відрижка та почуття розпирання в епігастрії. Коли грижа тимчасово впроваджується в грудну порожнину, спостерігається різкий біль, який може проектуватися на нижню ліву половину грудної клітки поширюється в міжлопаткову область. Супутній спазм діафрагми може викликати відбиті внаслідок подразнення діафрагмального нерва болі в лівій лопатковій ділянці та в лівому плечі, що дозволяє припускати "серцеві" болі. Враховуючи нападоподібний характер болю, появу її в осіб середнього та похилого віку (переважно у чоловіків), слід проводити диференціальний діагноз із нападом стенокардії.

Больові відчуття можуть бути викликані діафрагмальним плевритом і значно рідше - піддіафрагмальним абсцесом.

Крім того, при огляді грудної клітки може бути виявлений лишай, що оперізує, при пальпації можна виявити перелом ребра (місцева болючість, крепітація).

Таким чином, для з'ясування причини болю у верхній частині грудей та встановлення правильного діагнозу лікарю загальної практики слід проводити ретельний огляд та опитування пацієнта та брати до уваги можливість існування всіх вищенаведених станів.